История болезни ЯБЖ и 12п.кишки. Резекция

Диагноз клинический: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.   Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Пенетрация   в поджелудочную железу.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. :

Возраст: Пол: женский.

Профессия, место работы, должность: пенсионерка

Место жительства: Забайкальский край, с. Нуринск, д.2, кв.8

Дата поступления в клинику: 24.02.2016 г.

Дата курации: 10.03.2016 г.

Дата выписки из клиники: 14.03.2016 г.

Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.   Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Пенетрация   в поджелудочную железу.

Диагноз клинический: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.   Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Пенетрация   в поджелудочную железу.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи.

На момент осмотра жалобы не изменились.

 

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с осени 1970 года, когда впервые появились ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом пищи (молока, киселя). К врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. В последующие два года весной и осенью беспокоили подобные боли. В   сентябре 1973 года впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. Впервые по поводу данных болей стала принимать соду, которая снимала боли. Обратилась к терапевту по месту жительства. Обследование не проводилось. В течение трех недель принимала таблетирование препараты (названий не помнит). От проводимой терапии был эффект: исчезли ночные боли, уменьшилась изжога. До 1980 года в осенний период регулярно возникали подобные обострения, во время которых больная к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно (принимала альмагель, циметидин).  С весны 1980 года появились боли, которые возникали через 30-40 минут после приема пищи, сопровождающиеся отрыжкой воздухом. На этом фоне сохранялись голодные и ночные боли, изжога. По этому поводу обратилась к терапевту по месту жительства. Было проведено обследование (общий анализ крови, мочи, фиброгастроскопия, рентгеновское исследование желудка). Был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Было назначено лечение  Н2-гистаминоблокаторами, антацидами. Проводимая терапия дала положительный эффект: интенсивность ранних болей уменьшилась, а ночные боли прошли. В течение последующих 10 лет во время обострений, повторяющихся 1 раз в год, регулярно принимала рекомендованные препараты (циметидин, альмагель).

В 1991 году осенью, во время очередного обострения, почувствовала “кинжальную” боль в эпигастральной области. Появился холодный пот. Потеряла сознание. По скорой была госпитализирована в гатчинскую районную больницу, где была выполнена резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Послеоперационный период протекал без осложнений. В последние пять лет периодически отмечала появление болей слабой интенсивности в эпигастральной области через 1.5-2 часа после приема пищи.

4 января 1997 года почувствовала острую, колющую боль в эпигастральной области, иррадиирущие в правую лопатку. По скорой была госпитализирована в хирургическое отделение гатчинской районной больницы, где проводилось следующее лечение: инфузионная терапия, обезболивающие средства. Эффекта от проводимой терапии не было. Для уточнения диагноза и дальнейшего лечения  1 февраля 1997 года была переведена в клинику В.А. Оппеля больницы Петра Великого.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в 1938 году, в городе Ленинграде. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее специальное образование, и работала товароведом в магазине.  С 1993 года на пенсии.

Семейная жизнь: за мужем с 22 лет. Имеет сына 32 лет.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез. Трудовую деятельность начала с 20 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные заболевания: холецистэктомия в 1994 году. Частые простудные заболевания, внематочная беременность в 1967 году.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает. Внутримышечные, внутривенные инъекции во время последней госпитализации в районной гатчинской больнице. Гемотрансфузия в 1967 году. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем и наркотиками не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез: на пенсии.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное.  Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 45 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые.  Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена.  Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Молочные железы обычной формы, сосок не втянут, выделений из соска нет. Патологических образований при пальпации не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

 

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 5 5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная V
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VII VII
Среднеаксиллярная VIII VIII
Заднеаксиллярная IX IX
Лопаточная X X
Паравертебральная X X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4
Среднеаксиллярная 3 3
Лопаточная 3 4

Аускультация:

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий,  определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

Ортоперкуссия:

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Зубы:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

 

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Исследование живота.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При  поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая,  резко болезненная в эпигастральной области, ненапряженная. В  области послеоперационного рубца отмечается выпячивание, не смещаемое, мягкой консистенции, размерами 3 на 4 см.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

Linea medialis—8 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Селезенка:

 Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Поджелудочная железа:

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

  • клинический анализ крови
  • клинический анализ мочи
  • анализ мочи на диастазу
  • анализ кала на яйца глист
  • анализ крови Ф-50 и на RW
  • биохимический анализ мочи: общий белок, белковые фракции АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, бета — липопротеиды, креатинин, билирубин,  натрий, хлор, калий, кальций. Протромбиновый индекс, фибриноген. Определение времени свертывания.
  • Фиброгастродуоденоскопия.
  • УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза.
  • Электрокардиография.

Клинический анализ крови от 4.02.97.

гемоглобин 115 г\л

эритроциты 4.5 1012  / л

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 5.7 109

эозинофилы 0

палочкоядерные 5

сегментоядерные 60

лимфоциты 20

моноциты 10

СОЭ 5 мм\ч

анизоцитоз -, пойкилоцитоз —

Клинический анализ крови от 7.02.97.

гемоглобин 115 г\л

эритроциты 4.5 1012  / л

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 5.7 109

эозинофилы 1

палочки 5

сегментоядерные 60

лимфоциты 20

моноциты 10

СОЭ 5 мм\ч

анизоцитоз -, пойкилоцитоз —

Анализ мочи 4.02.97.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 г\л

сахар 0

лейкоциты 1-4 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови от 04.02.97.

белок общий 64

альбумин 38

альфа 1 глобулин    6

альфа 2 глобулин   16

гамма глобулин  19

тимоловая проба  17

сулемовая проба  2.0

АСТ 0.20

АЛТ 0.26

общий билирубин  6

мочевина 5.0

холестерин и креатинин в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 28.03.96

белок общий 63

альбумин 36

тимоловая проба 11

сулемовая проба 5.1

калий 5.1

липопротеиды 43

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ЭКГ от 7.03.96: неполная блокада ножки пучка Гиса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.

Фиброгастродуоденоскопия от 05.02.97. Заключение: язва культи желудка с пенетрацией в соседние органы диаметром 4 см, недостаточность кардии.

Контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки от 07.02.97.  Обнаружена язвенная ниша диаметром 4 см, края ниши неровные.

Клинический диагноз:

Основной: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.   Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Подозрение на пенетрацию в поджелудочную железу.

Обоснование диагноза:

На основании жалоб больной (на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи); данных анамнеза заболевания (в   1970 году впервые появились  ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом пищи (молока, киселя).  В   сентябре 1973 года   появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась.  До 1980 года в осенний период регулярно возникали подобные обострения, во время которых больная к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно (принимала альмагель, циметидин).  С весны 1980 года появились боли, которые возникали через 30-40 минут после приема пищи, сопровождающиеся  отрыжкой воздухом. На этом фоне сохранялись голодные  и ночные боли, изжога.  В 1980 году проведена Фиброгастродуоденоскопия, рентгеновское исследование желудка на основании которых поставлен диагноз язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Было назначено лечение  Н2-гистаминоблокаторами, антацидами. Проводимая терапия дала положительный эффект: интенсивность ранних болей уменьшилась, а ночные боли прошли. В течение последующих 10 лет  во время обострений, повторяющихся  1 раз в год,  регулярно принимала рекомендованные препараты  (циметидин, альмагель).  В 1991 году  была выполнена резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу перфорации язвы. В последние пять лет периодически отмечала появление болей слабой интенсивности в эпигастральной  области  через 1.5-2 часа  после приема пищи. 4 января 1997 года почувствовала острую, колющую боль в эпигастральной области, иррадиирущую в правую лопатку. Госпитализирована в хирургическое отделение гатчинской районной больницы, где проводилось следующее лечение: инфузионная терапия, обезболивающие средства. Эффекта от проводимой терапии не было); на основании объективного обследования: при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области;  на основании данных лабораторного и инструментального исследования: при фиброгастродуоденоскопия обнаружено: язва культи желудка с пенетрацией в соседние органы, недостаточность кардии;  при контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки от 07.02.97.  Обнаружена язвенная ниша диаметром 4 см,   края ниши неровные.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной являются жалобы  на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие,  как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи.  Однако некоторые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: гастрит  типа В, рак желудка, холецистит.

Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли  сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака   и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюдается значительная потеря веса, а также  появление изменений вкусовых ощущений (например отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструментальных исследований) нет.

Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом возрасте, преимущественно у мужчин, основными симптомами являются боли и диспепсические расстройства. Также как и при язвенной болезни,  при гастрите наблюдаются тупые, ноющие боли, которые локализуются в подложечной области и стихают после приема пищи. Также как и при язвенной болезни, гастрит  может сопровождаться изжогой, отрыжкой кислым. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии.  У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие язвы анастомоза, однако не исключается возможность развития язвенной болезни у нашей больной на фоне хронического гастрита (из анамнеза заболевания можно предположить, что фоновым или этиологически связанным заболеванием для язвенной болезни у нашей больной явился хронический гастрит с повышенной кислотностью).

Лечение:

Медикаментозное лечение:

  • антисекреторные препараты:

блокаторы Н2-гистаминорецепторов ( циметидин, ранитидин, фамотидин). Данные препараты угнетают секрецию желудочного сока, что связано с блокадой Н2-рецепторов в стенке желудка. Препараты угнетают спонтанную секрецию и секрецию стимулированную гистамином, пентагастрином, кофеином, а также растяжением желудка.

блокаторы протонной помпы (лосек). Препарат липофилен, легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, концентрируется в них и оказывает цитопротекторное действие.

  • Цитопротекторы (де-нол, вентер).

Де-нол — коллоидный субцитрат висмута, оказывает антацидное и обволакивающее действие. Вентер — основная алюминивая соль октасульфата сахарозы. Препарат нейтрализует  кислоту желудочного сока, угнетает секрецию пепсина. При поступелнии в желудок  на поверхности слизистой оболочки образует полимерную защитную пленку и оказывает цитопротекторное действие.

  • Антациды (альмагель, фосфалюгель).

Комбинированые препараты, содержащие коллоидный гель и магния окись с добавлением D-сорбита. Оказывают антацидное, адсорбирующее, обволакивающее действие.

  • Антибиотики (трихопол, амоксициллин).

Данные препараты оказывают действие на Campillobacter, которая обязательно присутствует при язвенной болезни.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Повторная операция: радикальная операция с обязательной резекцией желудка вместе с анастомозом, язвой и участком тощей кишки. Последовательность операции несколько меняется в зависимости от наличия заднего или переднего гастроэнтероанастомоза.

При заднем гастроэнтероанастомозе эта операция производится по следующему плану. Первый этап состоит в мобилизации желудка по большой кривизне по обе стороны от анастомоза и выделении последнего из окна в брыжейке поперечноободочной кишки. Эта манипуляция должна быть очень осторожной, так как возможно повреждение средней толстокишечной артерии, которая часто вовлекается в язвенный инфильтрат. Для этого следует держаться как можно ближе к стенкам анастомоза и контролировать пульсацию брыжеечных сосудов. Повреждение средней толстокишечной артерии может повести к необходимости резекции поперечноободочной кишки, что намного усложняет операцию и ухудшает прогноз.

Следующий этап операции заключается в выделении петель тонкой кишки по обе стороны от анастомоза, в пределах здоровых их отделов, вне язвенного инфильтрата. При этом могут встретиться трудности в период мобилизации приводящей петли тощей кишки, особенно если анастомоз был наложен на очень короткой петле. В таком случае приходится рассекать трейцеву связку для удлинения приводящей петли либо применять способ Мельникова, заключающийся в сохранении стенки кишки со стороны брыжейки и восстановлении ее непрерывности наложением анастомоза на оставшиеся 3/4 ее окружности. Этот способ не всегда выполним в силу встречающихся иногда больных воспалительных и рубцовых изменений в области анастомоза.

Nissen предлагает в этих случаях производить ушивание пилорического конца двенадцатиперстной кишки и в области дуоденоеюнальной связки, а затем накладывать анастомоз между тощей кишкой и оральной частью двенадцатиперстной кишки с последующей резекцией желудка, наложением гастроэнтероанастомоза и брауновского анастомоза. Если приводящий отрезок тощей кишки достаточен по длине, то после перевязки соответствующего участка брыжейки пересекают оба колена кишки у анастомоза. Резецированный участок тонкой кишки с пептической язвой остается в связи с желудком. Концы участка резецированной кишки туго перевязывают лигатурами и изолируют марлевыми салфетками. Непрерывность тонкого кишечника восстанавливают наложением анастомоза конец в конец. Отверстие в брыжейке тонкой кишки ушивают несколькими швами.

После окончания тонкокишечного анастомоза переходят к мобилизации желудка по малой кривизне, пересекают двенадцатиперстную кишку и ушивают культю ее. Эта манипуляция не всегда бывает простой и типичной, так как пептические язвы тощей кишки и анастомоз часто сочетаются с язвой двенадцатиперстной кишки либо ее рубцовым стенозом. Последний этап операции заключается в резекции желудка вместе с анастомозом, пептической язвой и выключенным участком тощей кишки. При пенетрирующей пептической язве производят обработку дна ее в поджелудочной железе, в брыжейке поперечноободочной кишки или в других органах, затем культю желудка анастомозируют с короткой петлей тощей кишки, а в случаях, когда брыжейка поперечноободочной кишки рубцово изменена, то с длинной петлей впереди поперечноободочной кишки с дополнительным межкишечным анастомозом.

ПРОФИЛАКТИКА.  Профилактика развития пептической язвы анастомоза заключается в технически правильно проведенной  операции ( предпочтительна резекция желудка по Бильрот 1 так как при этой операции  гастроэнтероанастомоз максимально физиологичен; при операциях по Бильрот 2 необходимо оставление  приводящей петли оптимальной длины,  достаточная резекция желудка — удаление гормональной зоны желудка). Также необходимо во время операции исключить гормонпродуцирующую опухоль поджелудочной железы — гастриному. В последующем необходимо проводить курсы противоязвенной терапии, наблюдаться у гастроэнтеролога.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ.

Дата  Содержание
3.02.97.  Жалобы: на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку.

Объективно: температура 36.6, состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык  влажный, обложен  беловато-желтоватым налетом.

Живот симметричный, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области.

4.02.97. Жалобы: не изменились.

Объективно: температура 36.6, состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык  влажный, обложен  беловато-желтоватым налетом.

Живот симметричный, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области.

5.02.97. Жалобы:  на появление болей высокой интенсивности в эпигастральной области, ночью из-за болей больная не может спать, после введения  спазмолитических средств внутривенно ( платифиллин) боли стихли, однако через час возобновились.

Объективно: температура 36.6, состояние больной средней тяжести. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык  влажный, обложен  беловато-желтоватым налетом.

Живот симметричный, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области. Положительный симптом Менделя.

   

ЭПИКРИЗ.

Больная x 59 лет поступила в клинику хирургических болезней имени В.А. Оппеля 1.02.97. с жалобами: на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие,  как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи. Из анамнеза известно что страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 1970 года, в 1980 году диагностирована язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В 1991 году произведена резекция желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера в связи с перфорацией язвы желудка. Не смотря на постоянную противоязвенную терапию состояние после операции улучшилось на короткое время.  До настоящего времени отмечала постоянные боли в эпигастральной области.

В клинике проведено обследование (клинический и биохимический анализы крови, фиброгастродуоденоскопия, контрастное исследование желудка)  в результате которого выявлена язва анастомоза диаметром 4 см с пенетрацией в поджелудочную железу. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментального обследования поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.   Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Пенетрация   в поджелудочную железу.

В связи с тем, что у больной имеется язва анастомоза, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу, а также  имеется прогрессивное нарастание интенсивности болей, ухудшение общего состояния больной после предоперационной подготовки (восстановление электролитных нарушений, коррекция кислотно-щелочного равновесия и белкового обмена) показана ререзекция желудка.

 

 

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *