Фибрилляция предсердий. ЭКГ критерии. Лечение.

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий — разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции.
Этиология фибрилляции предсердий
— Впервые возникшая форма
— Пароксизмальная форма ФП — короткая продолжительность аритмии (до 7 суток включительно, в большинстве случаев менее 24 часов), способность к самопроизвольному прекращению. Стратегическая цель медикаментозного лечения — предупреждение возникновения пароксизмов.
— Персистирующая форма ФП — продолжительность приступа более 7 суток, неспособность к самопроизвольному прекращению без лечения. Существует принципиальная возможность купирования пароксизма МП с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии.
— Постоянная форма ФП — купировать пароксизм мерцания не удается вообще, либо восстановленный синусовый ритм удерживается только несколько часов.
Стратегическая цель лечения — контроль частоты желудочковых сокращений.
Граница равная 7 дням, разделяющая понятия пароксизмальной и персистирующей ФП, обусловлена тем, что в течение этого срока происходит существенное электрическое ремоделирование предсердий. В связи с этим через неделю резко падает вероятность спонтанного восстановления синусового ритма.
Гемодинамические последствия. При ФП на гемодинамику могут влиять три фактора: остутствие систолы предсердий (снижение сердечного выброса), беспорядочность ответа желудочков и чрезмерно высокая частота желудочковых сокращений (приводит к дилатации желудочков).
Внезапное нарушение скоординированной механической функции предсердий после возникновения ФП приводит к снижению сердечного выброса на 5-15 %. Нерегулярный желудочковый ритм также способен снизить сердечный выброс. Стойкое увеличение частоты желудочкового ритма более 120-130 в минуту может вызвать развитие тахиаритмической кардиопатии.

ЭКГ критерии ФП:

1) Отсутствием зубца Р перед каждым комплексом QRS.
2) Наличием беспорядочных волн F, лучше регистируемых в отведениях, соответствующих правым грудным (VI-2).
3) Нерегулярность желудочковых сокращений (разные интервалы R-R).
4) Комплексы QRS в большинстве случаев имеют нормальную конфигурацию.
В зависимости от частоты желудочковых ответов различают тахисистолическую, нормосистолическую (ЧСС в покое 60-80 в минуту) и брадисистолическую формы мерцания предсердий.

Лечение.

Во всех случаях, когда это возможно, следует стремиться к проведению этиотропного и патогенетического лечения.
Существуют две принципиальные стратегии в лечении ФП:
1. Стратегия контроля ритма: восстановление синусового ритма с последующей профилактикой рецидивов аритмии при помощи постоянной медикаментозной антиаритмической терапии или методов катетерной аблации.
2. Стратегия контроля ЧСС: сохранение ФП (отказ от восстановления синусового ритма) с достижением адекватного урежения ЧСС и постоянной полноценной антикоагулянтной терапией.
1. Купирование приступа ФП:
А) Медикаментозная кардиоверсия. Выполняется более просто, но менее эффективна, чем электрическая. Наибольший эффект в течение 7 дней от начала приступа.
Пропафенон:
— в дозе 600 мг (4 таблетки по 150 мг одномоментно) per os купирует пароксизм ФП у 84 % больных (исследование «Прометей»).
— в/в — 1,5-2,0 мг/кг в течение 10-20 минут. Класс рекомедаций 1, уровень доказательности А — при ФП длительностью менее 7 дней; класс рекомедаций II Б, уровень доказательности Б — при ФП более 7 дней.
Амиодарон (кордарон):
— в/в 5 мг/кг в течение 30-60 минут, затем 1,2-1,8 г в день медленно в/в или в несколько приемов до общей дозы 2 г . У 70-80 % больных в течение первых 8-12 часов воостанавливается синусовый ритм. Класс рекомедаций II А, уровень доказательности А — при ФП менее 7 дней, класс рекомедаций II А, уровень доказательности
А — при ФП более 7 дней.
Новокаинамид вводят в/в струйно медленно в дозе 1000 мг в течение 8-10 минут (10 мл 10 % раствора, разведенные до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия). Эффективность невелика и составляет 40-50 %. Класс рекомедаций II Б, уровень доказательности Б — при ФП менее 7 дней; класс рекомедаций II Б, уровень доказательности С — при ФП более 7 дней.
Б). Электроимпульсная терапия (ЭИТ) широко используется для купирования пароксизма ФП. Применение этого метода требует соблюдения показаний:
— Постоянная форма ФП
— Персистирующая ФП или пароксизм ФП, протекающий с нарушением гемодинамики, при отсутствии эффекта от попыток лекарственной кардиоверсии.
Противопоказания к ЭИТ у больных с ФП:
— Эндокардиальные тромбозы (по данным ЭхоКГ)
— Гипертиреоз
— Дигиталисная интоксикация
— Гипокалиемия
— Острые инфекционные или воспалительные заболевания
— Декомпенсированная сердечная недостаточность
Перед проведением кардиоверсии необходима 3 — 4 недельная полноценная антикоагулянтная терапия варфарином (достижение МНО от 2 до 3) и приём антиа-
ритимического препарата (амиодарон 0,6-0,8 г в сутки или пропафенон 450-1200 мг в сутки).П ервый разряд (в/в наркоз тиопентал натрия, гексенал, диазепам) мощностью
250-300 Дж, при неэффективности — 360-400 Дж. При неэффективности второго разряда процедуру следует прекратить, повторная попытка возможно через 3-5 дней.
2. Стратегия контроля ЧСС. Выбор тактики контроля ЧСС оправдан у лиц старше 65 лет, имеющих инсульт или транзиторную ишемическую атаку в анамнезе, некоррегированные клапанные пороки сердца, выраженные структурные изменения миокарда ЛЖ (фракция выброса менее 35 %, кардиомегалия, хроническая аневризма, постинфарктный кардиосклероз), выраженное увеличение размеров левого предсердия (более 5,5-6,0 см), наличие признаков тромбоза в левом предсердии по данным чреспищеводной ЭхоКГ, СССУ, ожирение.
Контроль за ЧСС при постоянной форме ФП достигается с помощью следующих препаратов:
— Дигоксин.
— Антагонисты кальция
— Бета-блокаторы.
Наиболее эффективным вмешательством для предупреждения артериальных тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий является применение непрямых антикоагулянтов (НА). В течении длительного времени в крупных исследованиях был изучен только один препарат из этой группы — варфарин. Его антикоагулянтный эффект реализуется за счет ингибирования эпоксидредуктазы витамина К, что приводит к снижению образования витамин К-зависимых факторов свертывания крови — протромбина (II), VII, IX и X факторов.
Применение варфарина у больных с ФП обеспечивает достоверное снижение количества инсультов за 1 год на 68 %, любых эмболических событий — на 65 %, случаев смерти — на 33 %. Назначение варфарина требует тщательного лабораторного контроля за МНО (международное нормлизованное отношение) для того чтобы избежать кровоточения (в случае передозировки препарата). В норме верхняя граница МНО равняется 1. При ФП показатель МНО должен колебаться в пределах от 2 до 3.
Подбор дозы варфарина осуществляется методом титрования (постепенное увеличение или уменьшение дозы препарата до оптимальной) начиная с двух (5 мг) в сутки.
К сожалению терапия антагонистом витамина К варфарином значительно ограничена. Причины этого представлены на рис. 14.

До 50 % пациентов с ФП, в этой связи, не могут принимать варфарин. Применение аспирина у больных с ФП обнаружило недостоверную тенденцию к снижению частоты инсультов за 1 год лишь на 16 %.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *