Функциональные исследования почек. Оценка клубочковой фильтрации. Оценка канальцевой реабсорбции. Изменения суточного диуреза.

Изучение функции почек начинается с проведения исследования общего анализа мочи.

Общий анализ мочи:

Цвет: в норме имеет все оттенки желтого цвета.

Прозрачность. В норме моча прозрачная, помутнение могут вызывать форменные элементы крови, эпителий, слизь, липиды, соли. Глюкоза и белки плазмы крови помутнения мочи не вызывают.

Относительная плотностьутренней мочи в норме более 1018. На величину относительной плотности влияют присутствие белка (3-4 г/л повышает на 0,001) и глюкозы (2,7 г/л повышает на 0,001). Для более точной оценки концентрационной способности почек используется проба Зимницкого.

Реакция мочи — слабо кислая.

Белок — в норме не выявляется, либо выявляется в следовых количествах (до 0,033 г/л, или 10–30 мг в сутки).

Микроскопия осадка

Лейкоциты.В осадке нормальной мочи попадаются лишь единичные лейкоциты. Выделение большого количества их с мочой (8—10 и больше в поле зрения при большом увеличении) является патологией (лейкоцитурия).

Эритроциты.
Нахождение при микроскопическом исследовании мочевого осадка одного эритроцита на несколько полей зрения является нормой, если в каждом поле зрения 1 и более – это гематурия.

Микрогематурией считается обнаружение эритроцитов только при микроскопии осадка мочи, макрогематурия сопровождается видимым невооруженным глазом изменением цвета мочи.

При констатировании у больного макро- или микрогематурии следует, прежде всего, решить вопрос о том, является она почечной или внепочечной (примешивается к моче в мочевыводящих путях). Этот вопрос решается на основании следующих данных:

  1. Цвет крови при почечной гематурии обычно буровато-красный, а при внепочечной — ярко-красный.

  2. Наличие в моче сгустков крови чаще всего говорит о том, что кровь происходит из мочевого пузыря или из лоханок.

  3. Наличие в мочевом осадке выщелоченных, т.е. лишенных гемоглобина, эритроцитов наблюдается чаще при почечной гематурии.

  4. Если при незначительном количестве эритроцитов (10—20 в поле зрения) количество белка в моче превышает 1 г/л, то гематурия, по всей вероятности, почечная. Наоборот, когда при значительном количестве эритроцитов (50—100 и более в поле зрения) концентрация белка ниже 1 г/л и в осадке отсутствуют цилиндры, гематурию следует признать внепочечной.

  5. Несомненным доказательством почечного характера гематурии является наличие в мочевом осадке эритроцитарных цилиндров. Так как цилиндры представляют собой слепки просветов мочевых канальцев, наличие их с несомненностью говорит о том, что эритроциты происходят из почек.

Наконец, при решении вопроса о происхождении эритроцитов следует учитывать и другие симптомы заболевания почек или мочевыводящих путей.

Почечная гематурия встречается:

        1. При остром гломерулонефрите.

        2. При обострении хронического гломерулонефрита.

        3. При застойных почках у больных с недостаточностью сердца.

        4. При инфаркте почки (характерным является возникновение внезапной гематурии, обычно макроскопической, одновременно с болью в области почки).

        5. При злокачественном новообразовании почки

        6. При кистозном перерождении почек.

        7. При туберкулезе почки.

        8. При заболеваниях, характеризующихся кровоточивостью (гемофилия, эссенциальная тромбопения, острый лейкоз и др.). Как правило, при этом наблюдаются кровотечения и из других органов.

        9. При тяжелых острых инфекционных заболеваниях (оспа, скарлатина, тифы, малярия, сепсис) вследствие токсического повреждения сосудов почек.

        10. При травматических повреждениях почек.

Эпителиальные клетки — в норме в небольшом количестве клетки плоского эпителия, это эпителий, выстилающий уретру.

Цилиндры — могут встречаться единичные гиалиновые цилиндры.

Проба Нечипоренко —  количественная оценка числа лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в моче.

Бактериологическое исследование мочи — При обычном сборе не исключено попадание микроорганизмов с кожных покровов и начальной части уретры.

Трехстаканная проба

Эта проба была предложена для уточнения локализации источника гематурии и лейкоцитурии (почки или мочевыводящие пути). Считают, что при поражении уретры патологический осадок (лейкоциты, эритроциты) появляются в первой порции мочи. Для поражения почек, чашечно-лоханочной системы или мочеточников характерно появление патологического осадка во всех трех порциях мочи. При локализации патологического процесса в пришеечной части мочевого пузыря или у мужчин в предстательной железе гематурия или лейкоцитурия обнаруживается, главным образом, в третьей порции мочи.

Хотя трехстаканная проба проста и не обременительна для больного, ее результаты имеют лишь относительное значение для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии. Например, в некоторых случаях при поражении мочевого пузыря (постоянно кровоточащая опухоль и др.) гематурия может выявляться во всех трех порциях мочи, а при поражении мочеиспускательного канала — не в первой, а в третьей порции (терминальная гематурия) и т. д.

Функциональные исследования почек

Оценка клубочковой фильтрации

по клиренсу инулина признается «золотым стандартом» для определения почечной функции. Но метод этот друдоёмкий и технически не всегда выполнимый, поэтому в клинической практике наиболее часто используется метод определения СКФ по клиренсу эндогенного креатинина, который называют пробой Реберга-Тареева.

Есть разные вариации этого метода: исследование проводится в течение 1, 2, 6 часов, либо в течение суток (все это время производится сбор мочи). Наиболее достоверный результат получается при исследовании суточной мочи.

Расчет СКФ проводится по формуле:

C=(U×Vмин)/P,

где C — клиренс вещества (мл/мин), U — концентрация исследуемого вещества в моче, Р — концентрация того же вещества в крови, Vмин— минутный диурез (мл/мин).

СКФ в норме составляет 80-120 мл/мин. Повышается в физиологических условиях при беременности, а также при других состояниях, сопровождающихся увеличением почечного кровотока (при повышении сердечного выброса – гипертиреоз, анемия и др.) Снижение возможно при поражении клубочков, а также при снижении кровотока через почки (гиповолемия, застойная сердечная недостаточность и др.)

Оценка канальцевой реабсорбции

КР=(СКФ — Vмин)/СКФ×100%,

где КР — канальцевая реабсорбция; СКФ — скорость клубочковой фи­льтрации; Vмин– минутный диурез.

В норме канальцевая реабсорбция составляет 98- 99%, однако при большой водной нагрузке даже у здоро­вых людей может уменьшаться до 94-92%. Снижение канальцевой реабсорбции рано наступает при пиелонефрите, гидронефрозе, поликистозе. В то же время при заболеваниях почек с преимущественным поражением клубочков канальцевая реабсорбция уменьшается позже, чем клубочковая фильтрация.

Проба Зимницкого дает возможность определить динамику количества отделяемой мочи и ее относительной плотности в течение суток.

В норме (при сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи) на протяжении суток отмечаются:

  1. разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 10 единиц (например, от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д.);

  2. не менее чем двукратное преобладание дневного диуреза над ночным.

  3. В молодом возрасте максимальная относительная плотность, характеризующая способность почек концентрировать мочу, должна быть не ниже 1,025, а у лиц старше 45–50 лет — не ниже 1,018.

  4. Минимальная относительная плотность, у здорового человека должна быть ниже осмотической концентрации безбелковой плазмы, равной 1,010–1,012.

Причинаминарушения концентрационной способности почекявляются:

  1. Уменьшение числа функционирующих нефронов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН).

  2. Воспалительный отек интерстициальной ткани мозгового слоя почек и утолщение стенок собирательных трубок (например, при хроническом пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите и др.

  3. Гемодинамический отек интерстициальной ткани почек, например при застойной недостаточности кровообращения.

  4. Несахарный диабет с угнетением секреции АДГ или взаимодействия АДГ с почечными рецепторами.

  5. Прием осмотических диуретиков(концентрированный раствор глюкозы, мочевина и др.).

Причинами нарушения способности почек к разведению являются:

  1. уменьшение потребления жидкости, погодные условия, способствующие усиленному потоотделению;

  2. патологические состояние, сопровождающиеся снижением почечной перфузии при сохраненной концентрационной способности почек (застойная сердечная недостаточность, начальные стадии острого гломерулонефрита) и др.;

  3. заболевания и синдромы, сопровождающиеся выраженной протеинурией (нефротический синдром);

  4. сахарный диабет, протекающий с выраженной глюкозурией;

  5. токсикоз беременных;

  6. состояния, сопровождающиеся внепочечными потерями воды (лихорадка, ожоговая болезнь, обильная рвота, диарея и.др.).

Изменения суточного диуреза.

У здорового человека в течение суток выводится примерно 70–80% выпитой жидкости. Увеличение диуреза больше 80% выпитой за сутки жидкости у больных с застойной недостаточностью кровообращения может свидетельствовать о начале схождения отеков, а уменьшение ниже 70% — об их нарастании.

Полиурия — это обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки). Полиурия может быть обусловлена многими причинами:

Олигурия – это уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (менее 400-500 мл). Олигурия может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение, профузные поносы, неукротимая рвота, задержка жидкости в организме у больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией и т. п.).

Анурия— это резкое уменьшение (до 100 мл в сутки и меньше) или полное прекращение выделения мочи. Различают два вида анурии.

  1. Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации, что может наблюдаться при шоке, острой кровопотере, уремии. В первых двух случаях нарушения клубочковой фильтрации связаны преимущественно с резким падением фильтрационного давления в клубочках, в последнем случае с гибелью более 70–80% нефронов.

  2. Экскреторная анурия (ишурия) связана с нарушением отделения мочи по мочевыводящим путям.

Никтурия — это равенство или даже преобладание ночного диуреза над дневным.

Лучевые методы диагностики заболеваний почек

Ультразвуковое исследование почек- описание формы, размера, положения почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.

Экскреторная урография — для определения анатомического и функционального состояния почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и наличия в них конкрементов. Сущность метода заключается во внутривенном струйном введении рентгеноконтрастного вещества (йодсодержащий концентрированные растворы урографина, йогексола и др.). Препарат вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2–3 мин). Серия рентгенограмм, выполняется традиционно на 7-й, 15-й, 25-й мин от начала введения контраста, при необходимости (замедление выведения, задержка контраста в некоторых отделах МВП) делаются «отсроченные» снимки.

Радиоизотопная ренография

Для проведения радиоизотопной ренографии используют гиппуран меченный 131I, 80% которого при внутривенном введениисекретируетсяв проксимальных отделах канальцев и 20% выводится путемфильтрации.

Пункционная биопсия почек с последующим гистоморфологическим исследованием пунктата с помощью оптической, электронной и иммунофлуоресцентной микроскопии получила в последние годы широкое распространение в связи уникальной информативностью, превышающей все остальные методы исследования.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *