Дневник производственной практики по терапии.

Дневник производственной практики по терапии.

27.06.16г.
8 : 15 — 16:00

Поступила на практику в ГУЗ ГКБ №1 в кардиологическое отделение.

Прослушала инструктаж по работе на производственной практике в кардиологическом отделении. Заведующий отделением ХХХ. Прикреплена к ХХХ. Курирую 1 палату, на данный момент в ней находится 4 пациента. Познакомилась с пациентами, на проведенном обходе расспросила жалобы, анамнез, посмотрела объективно больного. Познакомилась с имеющейся историей болезни, анамнезом, результатами инструментальных методов диагностики. Ознакомилась с лечением в «листе назначений».
1) Больной А.А.А, 60 лет.

DS. Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. ПИКС (ИМ в 2007 году рубцовые изменения передней стенки, верхушки, боковой и задней стенок). АКШ в 2008 году. Хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка .

Осложнения: ХСН2А, 3ФК.

Фоновые: Гипертоническая болезнь IIIст,3ст, риск 4.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты, мозговых артерий.

План обследования. ОАК, ОАМ, Б/Х крови, кал я/г, кровь RW, АТ ВИЧ, рентген ОГК, УЗИ абдоминальное, ЭКГ, ЭхоКГ, холтерЭГ.

План лечения: режим-2, диета-Овд.

  1. Sol.Isoceti 0,1% — 5 ml
    Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 200ml
    смешать, вводить в.в. кап.
  2. Sol. Heparini 5000 Ед 4 раза в день подкожно
  3. Tab. Aspirini 0,5   1 таблетка при поступлении, затем 1/4 в день вечером
  4. Tab. Zilt 0,075  4 таблетки при поступлении, далее 1 таблетка  в день, вечером.
  5. Tab. Metoprololi 0,05 по 1/4 таблетки 2 раза в день.
  6. Tab. Captoprili 0,025 по 1/4 таблетки 3 раза в день

2) Больной Ю.Ю.Б, 60 лет.

DS. Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Умеренный риск по Тimi 4 балла. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. CHA2DS2VASc — 3 балла, HAS-BLED — 1 балл. Пароксизм от 28.06.16г.

Осложнения: ХСН2А, 3ФК.

Фоновые: Гипертоническая болезнь IIIст,3ст, риск 4.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты, мозговых артерий.

План обследования. ОАК, ОАМ, Б/Х крови, кал я/г, кровь RW, АТ ВИЧ, рентген ОГК, УЗИ абдоминальное, ЭКГ, ЭхоКГ, холтерЭГ.

План лечения: режим-2, диета-Овд.

  1. Sol.Cordaroni 0,3
    Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 200ml
    смешать, вводить в.в. кап.
  2. Sol. Heparini 5000 Ед 4 раза в день подкожно
  3. Tab. Aspirini 0,5   1 таблетка при поступлении, затем 1/4 в день вечером
  4. Tab. Zilt 0,075  4 таблетки при поступлении, далее 1 таблетка  в день, вечером.
  5. Tab. Metoprololi 0,05 по 1/4 таблетки 2 раза в день.
  6. Tab. Captoprili 0,025 по 1/4 таблетки 3 раза в день
  7. Tab. Cordaroni 0,2 по 1 таблетки 3 раза в день
  8. Tab. Atoris 0,02 1 таблетка вечером

3)Больной С.Ю.Б, 70 лет.

DS. Основной: ИБС.  Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. CHA2DS2VASc — 3 балла, HAS-BLED — 3 балл. Пароксизм от 22.06.16г.

Осложнения: ХСН2А, 3ФК.

Фоновые: Гипертоническая болезнь IIIст,3ст, риск 4.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты, мозговых артерий.

План обследования. ОАК, ОАМ, Б/Х крови, кал я/г, кровь RW, АТ ВИЧ, рентген ОГК, УЗИ абдоминальное, ЭКГ, ЭхоКГ, холтерЭГ.

План лечения: режим-2, диета-Овд.

  1. Sol.Cordaroni 0,3
    Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 200ml
    смешать, вводить в.в. кап.
  2. Sol. Heparini 5000 Ед 4 раза в день подкожно
  3. Tab. Aspirini 0,5   1 таблетка при поступлении, затем 1/4 в день вечером
  4. Tab. Zilt 0,075  4 таблетки при поступлении, далее 1 таблетка  в день, вечером.
  5. Tab. Atorvastatini 0,04 1 таблетка вечером
  6. Tab. Cordaroni 0,2 по 1 таблетки 3 раза в день

4) Больной С.А.Е, 50 лет.

DS. Основной: ИБС.  Подострый инфаркт миокарда в области задней стенки от 19.06.16г

Осложнения: ХСН2А, 3ФК.

Фоновые: Гипертоническая болезнь IIIст,3ст, риск 4.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты, мозговых артерий.

План обследования. ОАК, ОАМ, Б/Х крови, кал я/г, кровь RW, АТ ВИЧ, рентген ОГК, УЗИ абдоминальное, ЭКГ, ЭхоКГ, холтерЭГ.

План лечения: режим-2, диета-Овд.

  1. Sol. Heparini 5000 Ед  в/в струйно однократно при поступлении, затем 4 раза в день подкожно
  2. Sol/ Clexani 0,6 2 раза в день.
  3. Sol.Asparcami 10.0
    Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 200ml
    смешать, вводить в.в. кап.
  4. Tab. Atoris 0,02 1 таблетка вечером
  5. Tab. Aspirini 0,5   1 таблетка при поступлении, затем 1/4 в день вечером
  6. Tab. Zilt 0,075  4 таблетки при поступлении, далее 1 таблетка  в день, вечером.

Оформила на выписку больного ХХХ, хх лет. Написала выписной эпикриз, справку на амбулаторное лечение и наблюдение.

DS. Основной: гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия); ожирение; генетическая предрасположенность;)

Осложнения: НК IIА

Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит, фаза неполной ремиссии, пневмофиброз, эмфизема, ДН II; легочное сердце (фаза декомпенсации)

Расшифровала за рабочий день : ЭКГ — 3, ОАМ — 3, ОАК — 3, Б/Х — 3.

28.06.16.
8:15 — 16:00 

Постпил больной, оформление истории.

  1. Больной С.А.Е, 50 лет.

DS. Основной:Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения II ФК.

Осложнения: Гипертонический криз от 11.06.2015. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии.

План обследования. ОАК, ОАМ, Б/Х крови, кал я/г, кровь RW, АТ ВИЧ, рентген ОГК, УЗИ абдоминальное, ЭКГ, ЭхоКГ, холтерЭГ.

План лечения: режим-2, диета-Овд.

Гипертоническая болезнь

1. Бета-адреноблокаторы. Эгилок 50 мг 1раз в день.

2. Ингибиторы АПФ Пролонгированного действия. Рамиприл 10 мг 1 раз в день.

3. Блокаторы кальциевых каналов.

4. Антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина. Лозартан 50 мг. 1 раз в день.

5. Молсидамин 2 мг. 2 раза в сутки.

6. Диуретики. Фуросемид 20 мг. 1 раз в день утром.

ИБС

7. Нитроглицерин 0,5–1 мг на прием под язык.

8. Бета-адреноблокаторы. Эгилок 50 мг 1раз в день.

9. Статины. Аторвастатин 10 мг 1 раз в сутки.

Мерцательная аритмия.

10. Амиодарон 600 мг. в сут. 14 дней.

11. Пропранолол в/в струйно 1 мг в течение 1 мин, при необходимости повторно с интервалом в

2 мин (под контролем ЭКГ и АД). Максимальная доза — 10 мг.

12. Аспирин 75 мг/сут, в качестве антиагриганта .

Постпил больной, оформление истории.

  1. Больной С.А.Е, 50 лет.

DS. Основной: ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

Осложнения: ХСН IIА, 3 ФК.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.

План обследования. ОАК, ОАМ, Б/Х крови, кал я/г, кровь RW, АТ ВИЧ, рентген ОГК, УЗИ абдоминальное, ЭКГ, ЭхоКГ, холтерЭГ.

План лечения: режим-2, диета-Овд.

1) Tab.Nitroglicerini 0,0005

D.t.d.N.40 стенокардии

S.По 1 таблетке под язык

2) Tab.Nitrosorbidi 0,005

D.t.d.N.50

S.По 1 таблетке 2-3 раза в день

3) Sol. Heparini 5 ml(25000 ED)

D.S.По 1 мл п/к 4 раза в день

4) Tab.Phenigidini 0,01

D.t.d.N.50

S.По 2 таблетки 3 разав день

5)  Tab.Acidi ascorbinici 0,1

D.t.d.N.20

S.По 1 таблетке 2-3 раза в день

Расшифровала за рабочий день : ЭКГ — 4, ОАМ — 10, ОАК — 10, Б/Х — 6.

28.06.16.
8:15 — 16:00 

Постпил больной, оформление истории.

  1. Больной С.А.Е, 50 лет.

DS. Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стенокардию напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, кальциноз кольца аортального клапана, недостаточность аортального клапана и митрального клапана. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. Риск 4. Гипертонический криз 12.11.2004. Политопная экстрасистолия, пароксизм фибрилляции предсердий от 18.11.04.

Осложнения: ХСН IIА, 3 ФК.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.

План обследования. ОАК, ОАМ, Б/Х крови, кал я/г, кровь RW, АТ ВИЧ, рентген ОГК, УЗИ абдоминальное, ЭКГ, ЭхоКГ, холтерЭГ.

План лечения: режим-2, диета-Овд.

  1. Sol.Cordaroni 0,3
    Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 200ml
    смешать, вводить в.в. кап.
  2. Sol. Heparini 5000 Ед 4 раза в день подкожно
  3. Tab. Aspirini 0,5   1 таблетка при поступлении, затем 1/4 в день вечером
  4. Tab. Zilt 0,075  4 таблетки при поступлении, далее 1 таблетка  в день, вечером.
  5. Tab. Metoprololi 0,05 по 1/4 таблетки 2 раза в день.
  6. Tab. Captoprili 0,025 по 1/4 таблетки 3 раза в день
  7. Tab. Cordaroni 0,2 по 1 таблетки 3 раза в день
  8. Tab. Atoris 0,02 1 таблетка вечером

Постпил больной, оформление истории.

2) Больной С.А.Е, 50 лет.

DS. Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Сопутствующие заболевания: Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка. НК I.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия,3ст,  риск 4. Атеросклероз аорты. Ожирение II ст.

Сопутствующие заболевания: Аспириновая астма, легкого течения. Стадия ремиссии.

План обследования. ОАК, ОАМ, Б/Х крови, кал я/г, кровь RW, АТ ВИЧ, рентген ОГК, УЗИ абдоминальное, ЭКГ, ЭхоКГ, холтерЭГ.

План лечения: режим-2, диета-Овд.

  1. Sol.Isoceti 0,1% — 5 ml
    Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 200ml
    смешать, вводить в.в. кап.
  2. Sol. Heparini 5000 Ед 4 раза в день подкожно
  3. Tab. Aspirini 0,5   1 таблетка при поступлении, затем 1/4 в день вечером
  4. Tab. Zilt 0,075  4 таблетки при поступлении, далее 1 таблетка  в день, вечером.
  5. Tab. Metoprololi 0,05 по 1/4 таблетки 2 раза в день.
  6. Tab. Captoprili 0,025 по 1/4 таблетки 3 раза в день

Расшифровала за рабочий день : ЭКГ — 4, ОАМ — 10, ОАК — 10, Б/Х — 6.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *