История болезни по эндокринологии. Диагноз: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

История болезни по эндокринологии

Диагноз: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Осложнения: Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Диабетическая нефропатия А2,С1.

Фоновый: Алиментарно – конституциональное ожирение 1- 2 степени.

Сопутствующий: Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 27.08.2011г.). ХСН IIА, 2ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

Больной на день поступления предъявляет жалобы на умеренную жажду, сухость во рту, онемение, парестезии в нижних конечностях, периодическое внезапное повышение АД до 200/120 мм.рт.ст.

На момент курации жалобы на умеренные ангинозные боли за грудинной и повышение АД до 140/100 мм.рт.ст

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 2010 году был диагностирован сахарный диабет 2 типа, на фоне высокой гликемии (28 ммоль/л). Была назначена терапия ПССП (манинил), на данный момент принимает метформин 850 мг. 2 раза в день, с 2011 года после инфаркта миокарда добавлен инсулин. Получает Хумулин НПХ утром – 14 Ед, вечером – 14 Ед., назначенный короткий инсулин не вводит.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1980 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 25 лет военнослужащий.  Профессиональных вредностей не отмечает.
В данный момент находится на пенсии. Имеет 3 группу инвалидности.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия, поражение током в детстве (клиническая смерть).

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.
Отрицает переливание крови.

Наследственность: у двух сестер СД 2 типа.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: ранее длительно курил. Алкоголем не злоупотребляет.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Рост 183 см, вес 106 см. ИМТ – 31,6 (ожирение 1 степени.)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 4 см выше ключицы 4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 9 9
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная VI
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VIII VIII
Среднеаксиллярная IX IX
Заднеаксиллярная X X
Лопаточная XI XI
Паравертебральная Остистый отросток XII грудного позвонка Остистый отросток XII грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 6
Среднеаксиллярная 6 6
Лопаточная 6 6

Аускультация:

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

 

Жалобы на периодические давящие боли за грудиной, продолжительностью 3- 5 минут, возникающие при физической нагрузке, пониженном или повышенном АД, купирующиеся самостоятельно, или приемом препаратов; одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке.
Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

Ортоперкуссия:

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена.

 

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 140/110 мм.рт.ст..

 

 

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Зубы:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

 

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Исследование живота.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

Linea medialis—8 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

 

Селезенка:

 Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

 

Поджелудочная железа:

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

 

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

 

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

 

Нервная система:

                      Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Осложнения: Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Диабетическая нефропатия А2,С1.

Фоновый: Алиментарно – конституциональное ожирение 1- 2 степени.

Сопутствующий: Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 27.08.2011г.). ХСН IIА, 2ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты.

План обследования:

— Клинический анализ крови

—  Клинический анализ мочи

—  Анализ кала на яйца глист

—  Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

—  Электрокардиография

—  Гликированный гемоглобин

—  С-пептид

—  Липидный спектр

—  Консультация кардиолога, невролога

—  КТ надпочечников

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Осложнения: Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Диабетическая нефропатия А2,С1.

Фоновый: Алиментарно – конституциональное ожирение 1- 2 степени.

Сопутствующий: Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 27.08.2011г.). ХСН IIА, 2ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *