Дизентерия у детей. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника типичных форм. Лечение. Профилактика.

Дизентерия у детей

– это острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, возбудителями которого являются Shigella spp., характеризующееся симптомами общей интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки.

Источником инфекции является только больной человек или бактерионоситель.

Путь передачи инфекции для детей раннего возраста — контактно-бытовой, для детей старшего возраста и взрослых — пищевой и водный.

Иммунитет  нестойкий (на несколько месяцев) видоспецифический иммунитет, поэтому возможны неоднократные повторные заболевания.

Наблюдается этиологическая избирательность путей инфицирования:
при шигеллезе Зонне ведущим является пищевой путь (молоко, молочные продукты),
шигеллезе Флекснера — водный,
шигеллезе Григорьева–Шиги — контактно-бытовой. Для дизентерии Григорьева-Шиги фактором передачи могут являться насекомые (мухи и тараканы). Заболеваемость шигеллезом регистрируется в течение всего года с подъемом в летне-осенний период, преимущественно носит спорадический характер, но отмечаются пищевые и водные вспышки.

Структура заболеваемости. Шигеллез – широко распространенная кишечная инфекция, встречается повсеместно. Существует несколько эпидемиологических особенностей шигеллезов: это преимущественно инфекция детского возраста (80-90% случаев инфекции приходится на детей в возрасте до 5 лет), распространен преимущественно в развивающихся странах – 150 млн. случаев в год, против 1,5 млн. в год в экономически развитых странах, заболевание приводит к развитию тяжелых осложнений и летальным исходам

Этиология.

Возбудители дизентерии относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Shigella, включающему 4 вида (А, В, С, D)

Шигеллы грамотрицательные неподвижные палочки.
Шигеллы содержат термостабильный соматический О-антиген, в состав которого входят групповые, типовые и межтиповые антигены, К-антиген является оболочечной структурой. Шигеллы устойчивы к воздействию химических и физических факторов. В воде, почве, на окружающих предметах, овощах и фруктах сохраняют жизнеспособность 5-14 суток, в канализационных стоках – до 25-30 суток. При кипячении погибают мгновенно, под действием дезинфицирующих средств — через 20-30 минут. Устойчивость шигелл к факторам внешней среды находится в обратной зависимости от степени их патогенности. Наименее устойчивы во внешней среде S. disenteriae, наиболее устойчивы S. sonnei, S. flexneri занимают между ними промежуточное положение.

Патогенез

Поступление шигелл в организм сопровождается гибелью части бактерий в желудке в результате воздействия желудочного сока, в кишечнике — бактерицидного действия желчи и кишечного сока, секреторных иммуноглобулинов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры. В состав клеточной стенки шигелл входит эндотоксин, который высвобождается при их гибели. S. dysenteriae I серовара продуцируют экзотоксин (токсин Шиги), обладающий свойствами энтеро- и нейротоксина.

Клиника

Инкубационный период при шигеллезе продолжается от нескольких часов до 7 дней, чаще 2–3 дня. Короткий инкубационный период (6-12 часов) часто наблюдается при пищевом пути передачи инфекции (массивная доза возбудителя и токсина).

Легкая форма (20-40%) шигеллеза

характеризуется лихорадочной реакцией до 38°С, умеренными симптомами интоксикации, слабовыраженным болевым абдоминальным синдромом и диарейным синдромом до 4-5 раз в сутки.

Среднетяжелая форма (40-70%)

характеризуется лихорадкой с повышением температуры до 40°С, ознобами, потливостью, а также симптомами интоксикации: слабостью, головокружением, недомоганием, миалгиями. Поражение ЖКТ характеризуется развитием диареи с частотой стула до 10-15 раз в сутки. Стул обильный, жидкий или кашицеообразный, с зеленью, в половине случаев отмечается массивная примесь слизи. При развитии колитического варианта заболевания испражнения быстро становятся скудными, в них появляются слизь и прожилки крови, а примерно у половины больных испражнения приобретают вид «ректального плевка». Отмечается тошнота и рвота, нередко повторная. Диарея сопровождается болями в животе, иногда — схваткообразными. Болевой синдром может продолжаться от нескольких часов до десяти и более дней, а и иногда он предшествует появлению диареи. При пальпации живота отмечается болезненность в левой подвздошной области, а также по ходу кишечника, характерны спазм и болезненность сигмовидной кишки, а также тенезмы и императивные позывы.

Тяжелая форма дизентерии

может протекать в различных вариантах — с преобладанием симптомов интоксикации либо с преобладанием изменений со стороны кишечника. При превалировании симптомов общей интоксикации, температура повышается до 40°С и выше, часто у больного возникает озноб, резко ухудшается общее состояние, выражены симптомы нейротоксикоза с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем и нарушением водно- минерального обмена. При тяжелой дизентерии, протекающей с преимущественным поражением кишечника, с начала болезни у больного отмечается жидкий, частый стул, с большим количеством слизи, гноя, массивной примесью крови, иногда испражнения имеют вид мясных помоев, тое есть имеется клиническая картина гемоколита. Больные жалуются на постоянные схваткообразные боли по всему животу, тенезмы, в ряде случаев возникает паралич сфинктера прямой кишки, проявляющийся зиянием ануса, может наблюдаться выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Живот обычно втянут, пальпируется спазмированная, резко болезненная сигмовидная кишка. При данной клинической форме дизентерии быстро развиваются токсикоз с эксикозом

Шигеллез у детей раннего возраста имеет некоторые особенности.

Начало болезни, как правило, постепенное, колитический синдром выражен в меньшей степени, примесь крови в испражнениях встречается значительно реже, чем у детей старшего возраста, преобладает клиническая картина гастроэнтероколита и энтероколита, часто развивается синдром дегидратации. Тяжесть состояния ребенка обусловлена нарушениями микроциркуляции, водно-минерального и белкового обмена.

Осложнения.

Осложнения шигеллеза делятся на специфические и неспецифические.
К специфическим относятся: инфекционно-токсический (септический) шок, нейротоксикоз, острая почечная недостаточность, кишечное кровотечение, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, перитонит, прободение кишечника, инвагинация, токсический мегаколон, гемолитико-уремический синдром (ГУС).
Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (пневмония, отит, пиелонефрит, цистит) и поражением сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия).

Диагностика

— эпиданамнез

— Лабораторная диагностика шигеллеза проводится с использованием микробиологических методов, молекулярно-генетических методов диагностики, методов серологической диагностики. Выделение чистой культуры возбудителя является основным методом лабораторной диагностики:

  • Микробиологический метод – выделение возбудителя (Shigella spp.) из фекалий – золотой стандарт диагностики.
  • Молекулярно-генетическая диагностика (полимеразная цепная реакция) с обнаружением ДНК шигелл. Является вспомогательным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.
  • Серологическое исследование: определение уровня антител в РНГА и IgM, IgG в ИФА. Показано при отрицательных результатах бактериологического обследования. Является вспомогательным методом.

— Изменения гемограммы при шигеллезе не имеют специфических черт, характеризуются нормальным количеством лейкоцитов или лейкоцитозом у 60-80% больных, для шигеллеза Флекснера характерен резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В копроцитограмме количество детрита снижено, обнаруживают большое количество слизи, лейкоциты выявляют в большом количестве и могут определяться эритроциты в значительном количестве.

Лечение

Режим – постельный (на период интоксикации, при тяжелых формах заболевания)

Диета – щадящая (стол ЩД).

Этиотропная терапия.

Стартовые препараты для терапии среднетяжелых форм шигеллезов: нифуроксазид, налидиксовая кислота, нифурантел, амоксициллин/клавуланат, гентамицин, цефексим, азитромицин. Длительность курса терапии 5-7 дней. Препараты резерва в терапии среднетяжелых и тяжелых форм: амикацин

Патогенетическая и симптоматическаятерапия.

  • регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию Дезинтоксикационная терапия;

  • Для нормализации состояния желудочно-кишечного тракта: фестал, панзинорм, панкреатин, мезим-форте. Курс 7-10 дней.

  • Вяжущие средства и энтеросорбенты: препараты висмута, танальбин, тансал, полифепан, полисорб МП, энтеродез, активированный уголь, смекта.

  • Про и пребиотики.Коррекция биоценоза кишечника больным с выраженным колитическим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus– биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, флонивин-БС по 2 дозы 2 раза в день в течение 5-7 дней. При энтеритическом синдроме назначают препараты из микроорганизмов семействаSaccharomyces– энтерол, эубикор, Рекицен-РД в течение 5 дней. На 6-й день – линекс, хилак, бифиформ, ламинолакт, колибактерин, бифидумбактерин-форте. В периоде реконвалесценции показаны лечебно-диетические бифидо- и лактосодержащие продукты.

  • Антигистаминные препараты: супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен и др. в обычных дозировках.

  • Для повышения резистентности организма при вялотекущем процессе: элеутерококк 20 капель утром за 10 минут до еды 1 раз/сутки, левзея (применяется так же), метилурацил 0,5-1,0 г 3 раза 10 дней, пентоксил 0,25 г 3 раза 7-10 дней, дибазол 0,02 г 3-4 раза 5-7 дней.

  • Спазмолитики: папаверин, дюспаталин, но-шпа, спазган и др

  • Витаминотерапия: препараты группы В, С, фолиевая кислота, никотиновая кислота в таблетках в обычных дозировках (по показаниям). При тяжелой дизентерии, осложненной дисбактериозом, витамины группы В назначают парентерально.

    Общие подходы к профилактике

Необходим постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов.

Больного шигеллезом изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и санируют бактерионосителей. Переболевшие острыми формами шигеллеза работники отдельных профессий, производств и организаций, дети, посещающие детские общеобразовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения (ЛОУ), а также взрослые и дети, находящиеся в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении при наличии отрицательного результата лабораторного обследования.

Противоэпидемические мероприятия в очагах ОКИ и при эпидемическом подъеме заболеваемости ОКИ направлены: — на источник инфекции (изоляция, госпитализация);- на прекращение путей передачи инфекции; — на повышение защитных сил организма лиц, подвергшихся риску заражения. Контактные не разобщаются, за ними устанавливается медицинское наблюдение (осмотр, опрос, термометрия) в течение 7 дней с ежедневным контролем стула. На период проведения лабораторных обследований контактные лица не отстраняются от работы и посещения организованных коллективов при отсутствии клинических симптомов заболевания. В случае регистрации эпидемических очагов до 5-ти случаев заболеваний, эпидемиологическое обследование очага проводится специалистами учреждений, обеспечивающих проведение государственного санитарно-эпидемиологического надзора с составлением карты эпидемиологического обследования установленной формы и предоставления ее в органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно- эпидемиологический надзор. Эпидемиологическое обследование семейных (квартирных) очагов с единичными случаями заболеваний проводится при заболевании (носительстве) ОКИ должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения (декретированный контингент), а также при заболевании лиц (детей и взрослых), проживающих совместно с ними. Помимо этого, обследуются все множественные семейные (квартирные) эпидемические очаги с одновременно или повторно возникшими несколькими случаями ОКИ. Обязательному лабораторному обследованию на ОКИ в эпидемическом очаге подлежат выявленные больные с симптомами (или выборка больных с одинаковой симптоматикой, заболевших в течение одного инкубационного периода), лица, общавшиеся с больными, лица из числа декретированного контингента. Перечень и объемы лабораторных исследований в эпидемическом очаге или при эпидемическом подъеме заболеваемости определяет специалист, отвечающий за проведение эпидемиологического расследования.

Специфическая профилактика. В РФ зарегистрирована вакцина «Шигеллвак» (липополисахаридная парентеральная жидкая вакцина против шигелл Зонне). Иммунизация проводится по эпидпоказаниям детям, начиная с 3-х летнего возраста и взрослым однократно, при наличии показаний возможно проведение ревакцинации через 1 год. В РФ создан бивалентный штамм шигелл для синтеза вакцины против шигеллеза Флекснера и Зонне, разрабатывается оральная рибосомальная вакцина для профилактики шигеллеза Зонне

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *