Кишечный токсикоз с эксикозом Этиология, патогенез. Клиника, диагностика и лечение.

Кишечный токсикоз с эксикозом

— патологическое со­стояние, являющееся результатом действия на макро-организм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-основного резерва.

Из-за профузной диареи, рвоты организм больного за корот­кие сроки теряет большое количество жидкости со снижением ОЦК вплоть до появления клиники гиповолемического шока, что является наиболее частой причиной развития острой почечной недостаточ­ности у детей.

Чаще осложняются явлениями токсикоза с эксикозом у детей сальмонеллез, ротавирусная инфекция, ишерихиозы, стафилококко­вая инфекция и кишечные инфекции, вызванные условно-патоген­ной флорой (клебсиеллез, протеоз).

Клиническая диагностика

Большое значение для проведения адекватной терапии имеет установление типа эксикоза, определяемого преимущественной потерей соли или воды, и степени выраженности дегидратации по уменьшению массы тела в % по сравнению с исходной массой до заболевания

Изотонический тип дегидратации — наиболее легкий и часто встречающийся у детей вариант обезвоживания. Симптомы инток­сикации выражены умеренно. Потери массы тела не превышают 5%. Нарушения гемодинамики имеют компенсированный характер. Диурез сохранен. Гематокрит бывает повышен. Концентрация натрия и калия в плазме крови сохраняется нормальной. Определение показателей КОС выявляет компенсированный метаболический ацидоз. При этом варианте дегидратации потери воды пропорциональны потерям солей.

Гипертонический тип обезвоживания характеризуется резким моторным возбуждением больного, повышением сухожильных реф­лексов, сухостью слизистых рта и кожи, резко выраженной жаждой. Потери массы тела, как правило, составляют 7—10%. Гемодинамические нарушения умеренно выражены. Диурез сохранен. Гематокрит значительно повышен. Содержание натрия в плазме крови повыше­но незначительно. Уровень калия, как правило, снижен. Отмечается субкомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз. При данном варианте дегидратации потеря воды превышает потери со­лей. Чаще развивается в том случае, если в клинике преобладает выраженный диарейный синдром, особенно в сочетании с гипер­термией и одышкой.

Гипотонический тип дегидратации характеризуется резкой сла­бостью, вялостью, снижением тургора тканей, сухожильных рефлек­сов. Отмечается сухость слизистых рта, кожи, отказ от питья, упорная рвота. Потери массы тела выше 10—15%. Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения. Диурез резко снижен вплоть до олигоанурии. Лабораторные показатели характеризуются повышением гематокрита, относительным увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов в результате сгущения крови, гипокалиеми-ей, снижением содержания натрия в плазме, декомпенсированным метаболическим ацидозом. При этом варианте обезвоживания по­тери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмо-лярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек).

Клиническая характеристика различных степеней токсикоза с зксикозом

Клиника

I степень

II степень

III степень

Потеря массы тела

До 5%

До 10%

Более 10%

Поражение ЦНС

Возбуждение

Вялость, адинамия

Нарушение сознания

Температура тела

38—39 °С

Норма

Гипотермия

Кожные покровы:

Окраска

Бледность

Акроцианоз

Цианоз

Влажность

Не изменена

Снижена

Сухая кожа

Эластичность

Не нарушена

Не нарушена

Собирается в складки

Тургор тканей

Не изменен

Снижен

Резко снижен

Саливация

Норма

Снижена

Отсутствует

Большой родничок

Не изменен

Западает

Втянут

Дыхание

Норма

Тахипноэ

Патологическое

Сердечно-сосуди­стая система

Тахикардия, АД — норма или

Тахикардия, АД — снижено

Брадикардия, АД — не опреде-

повышено

ляется

Диурез

Оли гурия

Олигоанурия

Анурия

Электролиты плазмы крови

Норма

Гипокалиемия

Гипокалиемия

КОС

Норма

Компенсированный ацидоз

Декомпенсирован-ный ацидоз

При I—III степени обезвоживания экстренные лечебные меропри­ятия по регидратации необходимо начать дифференцированно уже на догоспитальном этапе, продолжив их проведение в стационаре.

Неотложная помощь

1. Промыть желудок физиологическим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия бикарбоната.

Общий объем для про­мывания: у детей до года — 10 мл/мес, до 3 лет — 1,5—2 л. При упорной рвоте после промывания желудка оставить в нем тонкий зонд для постоянной аспирации.

2. При I и I—II степенях обезвоживания проведение оральной регидратации глюкозо-солевым раствором (регидрон, глюкосалан, оралит, гастролит).

Пероральная регидратация проводится в два этапа до прекра­щения потерь жидкости.

I этап (первые б часов от начала лече­ния) — направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, име­ющегося к началу лечения; количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и I—II степенях эксикоза соответственно).

II этап — поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости; в среднем объем жидкости, вво­димой на этом этапе, 80—100 мл/кг в сутки.

Количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной — 1 столовой ложке (в зави­симости от возраста) через каждые 5—10 мин. При наличии одно-, двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5—10 мин и затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом или пипеткой.

У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении 1:1 — при выраженной во­дянистой диарее, 2:1 — при потере жидкости, преимущественно со рвотой, 1:2 — при потере жидкости с перспирацией (при гипертер­мии и умеренно выраженном диарейном синдроме, при синдроме энтероколита).

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать!).

Эффективность оральной регидратации оценивается: по уменьше­нию объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела, исчезновению клинических признаков обезвоживания, улучшению общего состояния ребенка.

При проведении оральной регидратации в стационаре обязатель­ны учет потерь жидкости со стулом и рвотными массами (взвешивать сухие и использованные пеленки), измерение температуры и коли­чества выделенной мочи (следить за диурезом обязательно!).

Оральная регидратация прекращается:

  1. при отсутствии эффекта, что проявляется нарастанием потерь жидкости со стулом и рвотой;

  2. при развитии осложнений, связанных с несоблюдением пра­вил ее проведения:

  • повторная обильная рвота — при слишком быстром отпаива­нии большим количеством раствора (особенно через соску); пероральную регидратацию на время прекращают;

  • отеки — при избыточном введении растворов и неправильном соотношении солевых и бессолевых составов; в этих случаях пероральную регидратацию растворами, содержащими натрий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах.

Оральная регидратация не показана:

  1. при тяжелых формах обезвоживания (III и II—III степени) с признаками гиповолемического шока;

  2. при развитии инфекционно-токсического шока;

  3. при сочетании эксикоза (любой степени) с тяжелой интокси­кацией;

  4. при наличии «неукротимой» рвоты, олигурии и анурии.

В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая может сочетаться с оральной регидратацией, если нет противопоказаний:

при эксикозе II степени — 50% в/в + 50% внутрь, при эксикозе III степени — 80% в/в + 20% внутрь.

Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны пре­вышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10—20 мл/кг. В качестве основного инфузионного раствора при гипертонической йшотонической дегидратации — 5% раствор глюкозы, при гипото­нической — 10% раствор глюкозы:^

В основной раствор вводится расчетное количество главных элек­тролитов (суточная потребность и коррекция имеющегося дефици­та). Коррекция ги по калием и и может проводиться с учетом физиоло­гической суточной потребности организма в калии (1—2 ммоль/кг) с восполнением предполагаемых потерь (с жидким стулом, рвотой, при применении глюкокортикостероидов, мочегонных) под контро­лем ионойраммы и ЭКГ (см. приложение). Для в/в капельного вве­дения используется 1% раствор калия хлорида (100 мл 1% раствора KG ‘to держат 1 г калии хлорида, air калия хлорида соответствует 13,4 ммоль калия; 1 мл 7,5% раствора КС1 содержит 1 ммоль калия). Препараты калия противопоказаны при анурии и брадикардии!

Коррекция гипокальциешии и гипомагниемии проводится с уче­том суточной потребности в кальции — 0,5 ммоль/кг и в магнии

Для коррекции подтвержденного лабораторно декомпенсирован-ного ацидоза назначают 4% раствор натрия бикарбоната в суточ­ной дозе (в мл) под контролем показателей КОС.

3) Распределение объема жидкости на сутки:

  • при II степени эксикоза — за первые б часов вводится 50% от рассчитанного объема, за вторые б часов — 25% и после­дующие 12 часов — 25%;

  • при состоянии гиповолемического (ангидремического) шока инфузионные сутки делятся на три периода:

I период (фаза экстренной коррекции) — 1-й час с момента по­ступления: требует введения жидкости 20—40 мл/кг;

  1. период — со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за I период;

  2. период — с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную рас­четную жидкость, а ташке дополнительно коррегировать продолжа­ющиеся потери.

  1. Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии: взвешивание больного 4 раза в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3—6% от исходной массы); оценка гемодинамики (стабилизация АД, по­ложительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез), устранение ацидоза за I—II периоды; восстановление диуреза, контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюко­зой, гематокритом — ежедневно до выхода из эксикоза.

  2. При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолеми-ческого шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5—10 мг/кг в сутки (по преднизолону).

Госпитализация детей при инфекционной диарее при I и II сте­пени обезвоживания в инфекционное отделение, при эксикозе III степени — в реанимационное отделение инфекционного стацио­нара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе I степени с проведением оральной регидратации.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *