История болезни по пульмонологии. Диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних отделах обоих легких.

История болезни по пульмонологии .

Диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних отделах обоих легких.

ЖАЛОБЫ

На момент  курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-

делах легких,  усиливающиеся при движении,  дыхании, слабость, быструю

утомляемость, одышку.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые  сильные

боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы-

раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 31 августа 1996 года,  когда после переох-

лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся

при движениях,  дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем-

пературы до 40 градусов,  слабость,  повышенная утомляемость.  Больной

обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы-

ло произведено соответствующее обследование (анализ крови,  рентгеног-

рамма) и  больной был госпитализирован на пульмонологическое отделение

больницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-

ответствующего лечения.

После проведенного  лечения  (ингаляции,   антибиотикотерапия   и

др.)состояние больного  улучшилось:  уменьшилась  интенсивность болей,

стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетит

и общее самочувствие больного.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился 17 июля 1939 года в селе на  Украине  вторым  ребенком  в

семье. В школу пошел с 7 лет.  Интеллектуально и физически не отставал

от своих сверстников.  Учеба даввлась легко, окончил 10 классов. В пе-

риод с 1958 года по 1961 год проходил службу в рядах Советской Армии.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 года

в Санкт-Петербурге.  Работал на судостроительном заводе маляром.  Про-

должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего-

дняшний день работает на заводе «Аврора» электромонтером, рабочий день

составляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает.

Перенесенные заболевания:  в детском возрасте перенес скарлатину,

краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной.

Привычные интоксикации:  не курит, алкоголь употребляет умеренно.

крепким чаем,  кофе не злоупотребляет.  Употребление наркотических ве-

ществ отрицает.

Семейная жизнь:  женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношения

хорошие.

Наследственность: наличие у родственников туберкулеза,  сифилиса,

алкоголизма, сахарного диабета,  атеросклероза,болезней крови,  опухо-

лей, психических заболеваний — отрицает.  Отец умер в возрасте 83 лет,

мать —  в  73 года.  У ближайших родственников заболевания,  подобного

имеющемуся у больного, нет.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные

препараты, продукты питания, запахи — отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-

лярию, холеру,  сальмонеллез,  туберкулез,  венерические заболевания —

отрицает. В  контакте с инфекционными больными и животными не находил-

ся. За последние 6 месяцев из города  не  выезжал.  Гемотрансфузии  до

поступления в клинику не производились,  внутривенных и внутримышечных

инъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный без

патологических примесей.

Страховой анамнез:  настоящий больничный лист с 30  августа  1996

года.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного удовлетворительное,  сознание ясное, по-

ложение активное. Температура тела нормальная. Рост — 175 см, вес — 75

кг, конституциональный тип — нормостенический. Выражение лица без осо-

бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.

Кожные покровы обычной окраски,  чистые.  Влажность и тургор кожи

не изменены.  Волосистость  выражена  умеренно.  Слизистые склер,  де-

сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет-

чатка выражена умеренно,  в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.

Отечность не отмечается.  Лимфатические  узлы  (подчелюстные,  шейные,

подмышечные, локтевые,  паховые) не увеличены, средней плотности, без-

болезненные, подвижные,  не спаяны с окружающими  тканями.  Щитовидная

железа не увеличена, мягкая, безболезненная.

Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен-

ны.Костно-суставной аппарат:  деформации костей не отмечается, пальпа-

ция безболезненная.  Форма черепа — мезоцефалическая.  Грудная  клетка

обычной формы.  Осанка  не нарушена.  Форма суставов не изменена,  при

пальпации безболезненны.  Активные и пассивные движения в  суставах  в

полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.

Сердечно-сосудистая система:  при осмотре форма грудной клетки  в

области сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол-

чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-

го наполнения и напряжения,  76 ударов в минуту. Артериальное давление

130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются  следующие  границы  сердечной

тупости:

+———————————————————————+

¦          ¦        Относительная         ¦       Абсолютная         ¦

¦          +——————————+—————————¦

¦  справа  ¦   в IV межреберье на 1,5     ¦   в IV межреберье у ле-  ¦

¦          ¦   см кнаружи  от правого     ¦   вого края грудины      ¦

¦          ¦   края грудины               ¦                          ¦

¦          ¦                              ¦                          ¦

¦  слева   ¦   в V межреберье на 1,0      ¦   в V межреберье на 0,5  ¦

¦          ¦   см кнутри от левой см      ¦   кнутри от левой грани- ¦

¦          ¦   среднеключичной линии      ¦   цы относительной тупо- ¦

¦          ¦                              ¦   сти                    ¦

¦          ¦                              ¦                          ¦

¦  сверху  ¦   на   уровне  третьего      ¦   на уровне IV ребра  у  ¦

¦          ¦   ребра у  левого  края      ¦   левого края грудины    ¦

¦          ¦   грудины                    ¦                          ¦

¦          ¦                              ¦                          ¦

+———————————————————————+

При аускультации:  тоны сердца ясные,  ритмичные. Соотношение их

сохранено.

Дыхательная система:  грудная  клетка обычной формы.  При дыхании

отмечается неполная экскурсия грудной клетки,  глубокий вдох сопровож-

дается болезненностью  в  нижних отделах.  Дыхание ритмичное,  средней

глубины, 26 движений в минуту,  преимущественно брюшного типа. Голосо-

вое дрожание  усилено в нижних отделах легких.  При перкуссии выявлены

нижние границы легких на уровне:

+———————————————————————-+

¦        Линии            ¦         Справа        ¦      Слева         ¦

+————————-+————————+———————¦

¦  Окологрудинная         ¦      верхний край     ¦        —           ¦

¦  линия                  ¦        VI ребра       ¦                    ¦

¦  Среднеключичная        ¦      нижний край      ¦        —           ¦

¦  линия                  ¦        VI ребра       ¦                    ¦

¦  Передняя подмышечная   ¦        VII ребро      ¦    VII ребро       ¦

¦  линия                  ¦                       ¦                    ¦

¦  Средняя подмышечная    ¦        VII ребро      ¦    IX ребро        ¦

¦  линия                  ¦                       ¦                    ¦

¦  Задняя подмышечная     ¦        IX ребро       ¦    IX ребро        ¦

¦  линия                  ¦                       ¦                    ¦

¦  Лопаточная             ¦        X ребро        ¦    X ребро         ¦

¦  линия                  ¦                       ¦                    ¦

¦  Околопозвоночная       ¦    на уровне остис-   ¦  не уровне остис-  ¦

¦  линия                  ¦    того отростка XI   ¦  того отростка XI  ¦

¦                         ¦    грудного позвонка  ¦  грудного позвонка ¦

+———————————————————————-+

Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см  выше  ключицы,

сзади —  на  уровне остистого отростка VII шейного позвонка.  Активная

подвижность легочного края — 5 см по средней  подмышечной  линии.  При

сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева оп-

ределяется притупление перкуторного звука,  над остальной поверхностью

грудной клетки — ясный легочный звук.  При аускультации: в ижних отде-

лах легких выслушивается ослабленное дыхание,  над  остальной  поверх-

ностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система:  слизистая щек, губ, твердого неба обыч-

ного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чис-

тый. Миндалины не увеличены,  налета и гнойных пробок нет. Живот обыч-

ной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя

брюшная стенка не отечна.  При поверхностной пальпации живот безболез-

ненный, без грубых анатомических изменений,  тонус брюшных мышщ не из-

менен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная,

безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная,

безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не паль-

пируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, без-

болезненный. Размеры печени по Курлову:  по среднеключичной линии —  9

см, по срединной линии — 8 см, по левой реберной дуге — 7 см. Селезен-

ка не пальпируется.  Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото-

рая располагается на IX ребре.

Мочеполовая система:  при осмотре поясничной области выпячивания,

отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи-

вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки

развиты соответственно полу и возрасту.

 

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на  боли  в  нижних  отделах  грудной

клетки, усиливающиеся при движении и дыхании,  одышку, слабость, быст-

рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо-

левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра-

дусов, ознобом,  головной болью,  с появлением болей в нижних  отделах

грудной клетки,  усиливающихся после движений,  при дыхании; на данных

объективного обследования,  выявивших усиление голосового  дрожания  в

нижних отделах легких,  уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле-

ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних  отделах  легких

можно поставить  предварительный диагноз:  острая очаговая пневмония с

локализацией в нижних долях обоих легких.

На основании  того,  что у больного имеется одышка (26 движений в

минуту), но тахикардия не выражена (76 ударов  в  минуту),  отсутствие

цианоза, отеков можно предположить,  что у больного развилось осложне-

ние основного заболевания — дыхательная недостаточность I степени.

Основное заболевание:  острая очаговая пневмония с локализацией в

нижних долях обоих легких.

Осложнения: дыхательная недостаточность I степени

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)
  2. Биохимический анализ крови (сахар, белок,  мочевина, фибрино-

ген, сиаловая проба, билирубин)

  1. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)
  2. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к ан-

тибиотикам)

  1. ЭКГ
  2. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости
  3. Кровь на RW и форму 50
  4. ЯМР, КТ

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ

  1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Гемоглобин — 109 г/л

Лейкоциты — 9,0 х 10 /л

палочкоядерные — 9%

сегментоядерные — 64%

эозинофилы — 1%

лимфоциты — 20%

моноциты — 5%

СОЭ — 48 мм/ч

  1. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Сахар — 5,0 ммоль/литр

АЛТ — 0,46 ммоль/литр

АСТ — 0,6 ммоль/литр

Мочевина — 3,0 ммоль/литр

Билирубин общий — 7,0 мкмоль/литр

  1. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1018

Реакция — кислая

Белок: 0

Лейкоциты: 0 — 1 — 2  в поле зрения

Эритроциты: 0 — 0 — 1 в поле зрения

  1. Анализ мокроты:

Цвет: серый

Консистенция: вязкая

Лейкоциты: покрывают все поле зрения

Эритроциты: 0 — 0 — 1 в поле зрения

Эпителий: 1

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

  1. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде-

лов сердца

  1. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног-

раммах определяется  крупноочаговая  инфильтрация  нижних  долей обоих

легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене-

ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.

 

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на  боли  в  нижних  отделах  грудной

клетки, усиливающиеся после движений,  при дыхании, одышку, общую сла-

бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за-

болевания после  переохлаждения,  с  резким подъемом температуры до 40

градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах

грудной клетки,  усиливающиеся после движений,  при дыхании; на данных

объективного осмотра,  выявивших усиление голосового дрожания в нижних

отделах легких,  уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного

звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких;  на данных лабора-

торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве-

личенное СОЭ,  большое количество лейкоцитов в мокроте  и  характерную

инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста-

вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в

нижних отделах обоих легких.

На основании данных рентгенограммы, выявившей наличие уровня жид-

кости в левом синусе до 7 ребра можно сказать, что у боьного развилось

осложнение основного заболевания  —  парапневмонический  левосторонний

эксудативный плеврит.

Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан-

ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не

выражена, цианоза нет,  то можно сказать, что у больного развилось ос-

ложнение основного заболевания — дыхательная недостаточность I степени.

Основное заболевание:  Острая очаговая пневмония с  локализацией  в

нижних отделах обоих легких;

Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный  плеврит,

дыхательная надостаточность I степени.

 

ЛЕЧЕНИЕ

  1. Общее лечение данного заболевания.
  2. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера-

туры и улучшения общего состояния больного),  затем постепенно перехо-

дят на более расширенный режим II и III.

  1. Диета щадящая с ограниченной калорийностью:  мясные  бульоны,

протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты

с переходом на общий стол.

  1. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель-

ности микрофлоры большими дозами препаратов.

а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас-

но антибиотикограмме,после посева на флору.

б) желательно большие дозы

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *