История болезни по пульмонологии. Диагноз: Идиопатический фиброзирующий альвеолит.

История болезни по пульмонологии

Диагноз: Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Стадия сотового лёгкого. Умеренный эритроцитоз.

  1. Жалобы

Жалобы на длительный кашель, усиливающийся при физической нагрузке, с отделением небольшого количества мокроты жёлтого цвета; на одышку при незначительной физической нагрузке (подъём на 1 пролёт лестницы) физической нагрузке; на периодические колющие боли в области верхушки сердца с иррадиацией под лопатку при нагрузке; на тянущие боли внизу живота, не связанные с положением тела и нагрузкой; на пастозность голеней (по вечерам).

 

  1. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В молодости страдала хроническим отитом. В 2000 г. появились боли в сердце, одышка при нагрузке, диагностирована ИБС: стенокардия напряжения II ф. к., обследована в ВКНЦ, назначен приём кардикета, верошпирона периодически, верапамила при приступах сердцебиения с эффектом. В марте 2002 г. Появились приступы кашля, в конце с отхождением густой жёлтой мокроты в небольшом количестве. Обследована в 61 ГКБ, отмечено тяжёлое состояние, хрипы в лёгких, (нижнедолевая пневмония двухсторонняя?). Май 2002 г. – рентгенография – усиление и деформация рисунка – диагноз фиброзирующий альвеолит, эмфизема, диффузный пневмосклероз. После выписки состояние улучшилось до относительно удовлетворительного, приступы кашля стали реже (по ночам), мокроты меньше, кардиалгии реже. Рентгенологические изменения сохранялись, одышка усилилась. С 2002 г. получает кортикостероиды, затем к терапии добавлен колхицин. Несколько госпитализаций в кл. им. Е.М.Тареева в связи с обострением хронического обструктивного бронхита: в марте 2003, в октябре 2003, В 2003 – биопсия – подтверждён диагноз идиопатический фиброзирующий альвеолит. В 2003 – КТ. Настоящее ухудшение состояния в течение месяца, когда стала нарастать одышка, усилился кашель с мокротой, появились отёки голеней. Госпитализация 27.10.2004 г.

 

  1. Перенесенные заболевания

В детстве перенесла малярию.

В молодости хронический отит.

Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдала. В контакте с инфекционными больными не была.

Отравлений не было.

Инвалид II группы.

 

  1. Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, парфюмерных изделий больная не отмечает.

 

  1. Семейный анамнез и наследственность

Отец погиб в войну, мать умерла 63 лет от перитонита, братья и сёстры: брат погиб на фронте, другие родственники здоровы.

Семейное положение: вдова.

Дети: дочери 36 и 42 лет, одна страдает болезнью почек.

 

  1. История жизни больного (Anamnesis Vitae)

Дата рождения 11.03.29, место рождения Москва. Развитие в детстве без отставания от сверстников, перенесла малярию. Артрит. Образование среднее, профессия красильщица. Профессиональные вредности были (кислоты, краска, хлорсодержащие вещества) в течение 45 лет до 1985 г. (пенсия по возрасту). Жилищные условия удовлетворительные. Характер питания: регулярное, достаточное, склонность к мясной пище.

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики отрицает.

Дата последней менструации: менопауза с 45 лет.

Гинекологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии, донорство отрицает, экстракции зубов были. Контакт с больными туберкулёзом отрицает. Острый вирусный гепатит не переносила.

 

III. Данные объективного исследования

Состояние больной удовлетворительное, tº тела – 36,6 ºС.

Положение больной активное. Сознание ясное. Лицо не выражает болезненных изменений.

Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 155 см, масса тела – 65 кг. ИМТ = 27. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, эластичность ее хорошая. Волосы не изменены. Ногти в виде часовых стёкол.

Подкожно-жировой слой развит избыточно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 3 см), распределен равномерно. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 2 см.  Пастозность голеней.

Лимфатические узлы при осмотре не видны, не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника деформации не отмечаются. Пальцы рук – «пальцы Гиппократа».

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объёме.

 

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, коническая, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 24 в минуту. Дыхательные движения с обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке.

 

Перкуссия лёгких

При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный легочный звук.

Подвижность нижних краёв лёгких уменьшена (2 см).

Аускультация лёгких

При аускультации над лёгкими определяется крепитация в базальных отделах. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

 

Сердечно- сосудистая система

Перкуссия сердца

Границы сердца не изменены.

Аускультация сердца

Акцент 2 тона над лёгочным стволом. Частота сердечных сокращений – 70 в 1 минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

 

Исследование  сосудов

Пульс 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление: на левой руке 180/70 мм рт. ст., на правой руке — 180/70 мм рт. ст.

При исследовании вен – без особенностей.

Капиллярного пульса нет.

 

Система пищеварения

Система пищеварения без особенностей.

Печень не пальпируется. Перкуссия: 9-8-7 (по Курлову).

Селезёнка не пальпируется.

 

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

 

Нервно-психический статус

Сознание ясное, нет головных болей, нет головокружения, сон нарушен из- за приступов кашля.. Оценка общего состояния адекватная. Интеллект соответствует уровню своего развития. Внимание не ослаблено, память не снижена, настроение ровное, общителеьна, уравновешена, не суетлива.

 

Органы чувств

Без особенностей.

 

Эндокринная система

Без особенностей.

 

  1. IV. Предварительный диагноз
  • Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Стадия сотового лёгкого.
  • Хронический бронхит.
  • ИБС: стенокардия напряжения II ф. к.

 

  1. V. План обследования
  2. Клинический анализ крови, тромбоцитов, ретикулоцитов.
  3. Время свёртывания крови, время кровотечения, коагулограмма, ПИ.
  4. Группа крови, резус-фактор, Реакция Вассермана, HBsAg.
  5. АСТ, АЛТ, гамма-ГТ (обоснование: для определения состояния функций печени).
  6. Биохимический анализ крови (12-канальный, 6-канальный) (обоснование: для определения функций почек, печени, поджелудочной железы, оценки гомеостаза).
  7. Ревмопробы: титры АСЛ-О (обоснование: оценить активность артрита).
  8. Общий анализ мокроты (обоснование: исключить туберкулёз, злокач. образов., астму).
  9. Рентгенография органов грудной клетки (обоснование: оценить стадию процесса).
  10. Функциональное исследование сердца и лёгких: ЭКГ, мониторирование АД, ФВД (обоснование: оценить степень рестрикции и динамику при лечении).
  11. УЗИ: сердца, брюшной полости, почек (обоснование: боли внизу живота).

 

  1. VI. Данные лабораторных и инструментальных

методов исследования

Общий анализ мочи

Color жёлтый    
SG 1.015    
pH 6    
LEU 1-3 в п. зр.  
NIT умеренно    
PRO    
GLU норм.    
КЕТ    
UBG норм.    
BIL    
ERY 2-4 в п. зр.  

 

Общий анализ крови

WBC: 10,1*103 mm3 (4,0-9,0)
RBC: 5,16 H 106 mm3 (3,90-5,00)
HGB: 15,1 H g/dL (11,0-16,0)  
HCT 44,8 H % (36,0-48,0)  
PLT 220*103 mm3 (150-400)  
MCV 87 µm3 (75-95)  
MCH 31,2 pg (24,0-34,0)  
MCHC 35,9 g/dl (31,5-35,0)
СОЭ 10 мм/ч    

 

П=4, С=49, Э=6, Л=33, М=8

 

Биохимическое исследование крови

Тест Результат Единица Отклонение Норма
Кальций 9,8 мкг/дл   8,5-10,5
Щел. фосфатаза 121 ед/л   98-274
  П р о б а   Р е б е р г а Креат. крови 1,0 мг/дл   0,7-1,4
Креат. мочи 42,2 мг/дл  
Конц. индекс 42,2 мг/дл  
Сут. диурез 2000 мл  
Мин. диурез 1,39 мл/мин  
Фильтрация 59 мл/мин 80-120
Реабсорбция 97,6 мл/мин 98-99
Экскр. мочевины 16,5 г/сут   15,2-34,8
Экскр. мочев. к-ты 366 мг/сут 400-600
Экскр. кальция 106 мг/сут   100-300
Экскр. фосфора 804 мг/сут   500-2000
АСТ 24 ед/л   0-40
АЛТ 28 ед/л   0-40
Холинестераза 10292 ед/л   5600-12900
Общий белок 7,2 г/дл   6,0-8,0
Альбумин 3,8 г/дл   3,5-5,0
Креатинин 1,0 мг/дл   0,7-1,4
Неорг. фосфор 2,4 мг/дл   2,5-4,5
Глюкоза 98 мг/дл   80-120
Азот мочевины 12 мг/дл   10-20
Мочевая к-та 4,7 мг/дл   2,5-7,0
О. билирубин 1,2 мг/дл 0,2-1,0
Na+ 143 мэкв/л   135-145
К+ 4,1 мэкв/л   3,5-5,0
ЛДГ 800 ед/л 240-480
Экскр. натрия 2,59 г/сут 3-6
Экскр. калия 2,03 г/сут   1-3
КФК 44 ед/л    

 

Липидный профиль

Тест Результат Единица Отклонение Норма
Триглицериды 266 мг/дл 50-150
Общ. холестерин 203 мг/дл   150-250
ЛПВП-ХС 37 мг/дл   35-75
ЛПНП-ХС 112,8 мг/дл   100-160
ЛПОНП-ХС 53,2 мг/дл 10-30
КА 4,5 мг/дл 1,2-4,2
Тип гиперлипидемии 4      

 

 

ИФА. Определение иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии (выражено в мг-прпоцентах)

IgA: 310

IgМ:215

IgС:300

Комплемент 37,0

 

Электрокардиограмма

Ритм: синусовый, правильный. Частота сокращений в I минуту 70.

Заключение: ЭОС расположена горизонтально. Ритм синусовый, правильный. Изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка.

 

ФВД

Заключение: нарушение дыхания по рестриктивному и обструктивному типам.

 

УЗИ брюшной полости и почек

Заключение: незначительные диффузные изменения печени, выраженные диффузные изменения поджелудочной железы, признаки левостороннего нефроптоза.

 

 

  1. IV. Клинический диагноз

Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Стадия сотового лёгкого. Умеренный эритроцитоз.

В пользу диагноза: идиопатический фиброзирующий альвеолит свидетельствуют:

  • Анамнестические данные, указывающие на наличие фактора риска идиопатического фиброзирующего альвеолита (профессиональные вредности);
  • Результаты инструментальных исследований: характерные изменения лёгких при рентгенографии и КТ.
  • Результаты биопсии.

Стадия сотового лёгкого выставлено на основании:

  • Результатов КТ.

 

Осложнения:

  • Хроническое лёгочное сердце;
  • Лёгочно-сердечная недостаточность;
  • Недостаточность кровообращения по обоим кругам.

 

Сопутствующие заболевания:

  • Хронический обструктивный бронхит (по результатам ФВД и физического обследования);
  • Артрит (анамнестические данные, физическое обследование);
  • ИБС: стенокардия II ф.к.

 

Назначения:

  1. Кардикет 20 мг * 2 р/день (профилактика стенокардии)
  2. Изоптин 40 мг * 3 р/день (антиангинальное действие, лечение лёгочной гипертензии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких)
  3. Омез 1 капсула на ночь (профилактика язвы желудка)
  4. Атровент 1 доза * 3 р/день (симптоматическое лечение ХОБЛ)
  5. Метипред 12 мг/сут (3 таблетки) (остановить прогрессирование фиброза лёгких)
  6. Колхицин 0,5 мг/сут (лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *