История болезни геморрой

История болезни геморрой

 Анамнез болезни

На момент поступления в стационар предъявляла жалобы на постоянные ноющие и дёргающие боли в области промежности, усиливающиеся при ходьбе и сидении, повышение температуры тела до 38 С в вечернее время, слабость, сухость во рту.

На момент курации: на боль в области послеоперационной раны. Отмечает улучшение самочувствия.

Считает себя больной с 39 лет , когда после родов стала отмечать чувство дискомфорта в области промежности в положении сидя.

Осмотрена дежурным хирургом. Рекомендовано оперативное лечение в срочном порядке. Госпитализирована в отделение колопроктологии.

19.03.2014 проведено оперативное вмешательство.Анамнез жизни

 

Родилась в 1943 году в пгт. Анна, в полной семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает простудные, детские инфекции. Образование среднее техническое.
Трудовую деятельность начала в 24 года. Сейчас не работает, на пенсии.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Половое созревание в соответствии с возрастом. Операции: аппендэктомия, родоразрешение с помощью кесарева сечения. Венерические, психические заболевания, туберкулез, гепатиты, гемотрансфузию  – отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез – не отягощены.

Вредные привычки отрицает.

 

 

 

 

 

 

  • Общий объективный статус больного.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение больной — активное. Выражение лица спокойное. Внешний вид соответствует возрасту.

Телосложение правильное, конституция гиперстеническая. Температура тела 36,8С.

Кожные покровы теплые, бледные, умеренно влажные, видимые сыпи, рубцы, опухоли отсутствуют. Тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти здоровые. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, без видимых высыпаний. Отёки отсутствуют, болезненность при пальпации не определяется. Подкожная клетчатка развита умеренно (толщина складки ниже угла лопатки 1 см), равномерно распределена.

Пальпируются паховые лимфатические узлы, размером до 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, заушные, подбородочные, подчелюстные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита хорошо, равномерно, симметрично. Тонус и мышечная сила сохранены, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнения не пальпируются. Видимых изменений формы и размеров костей нет, поверхность гладкая, болезненность при пальпации отсутствует. Конфигурация сустава не изменена, видимой припухлости нет, кожа над суставами не изменена, на ощупь тёплая, болезненность при пальпации суставов отсутствует. Движения в тазобедренном суставе ограничены болью, возникающей при активных и пассивных движениях в этом суставе. В других суставах движения активные, в полном объёме.

Форма черепа обычная. Видимых следов повреждений нет. Зрение нарушено. Обоняние, вкус выражены. Слух, речь не нарушены. Движения координированы. Язык бледно- розовый, влажный, чистый, вкусовые сосочки отчетливо просматриваются. Кариозных изменений зубов не обнаружено. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые.

При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Железа мягкой консистенции, безболезненна, подвижна. Пульсация сосудов шеи на глаз не видима.

  1. Система органов дыхания

Осмотр и пальпация.

Дыхание через нос, свободное, глубокое, ритмичное, одышки нет. ЧДД – 18/мин. Тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки: нормостеническая, безболезненна при пальпации, резистентная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание умеренное, проводится одинаково с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия.

При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница правого и левого легкого одинаковая: высота стояния верхушки спереди 3-4 см выше ключицы, сзади -7 шейный позвонок.

Нижняя граница правого легкого: по окологрудинной линии верхний край 6 ребра, по срединно-ключичной линии 6 ребро, по передней подмышечной линии 7 ребро, по средней подмышечной линии 8 ребро, по задней подмышечной линии 9 ребро, по лопаточной линии 10 ребро, по околопозвоночной линии 11 ребро.

Нижняя граница левого легкого по окологрудинной линии и по срединно-ключичной линии не определяется. По остальным линиям совпадает.

Дыхательная подвижность нижнего края легких: по среднеключичной линий: справа 4-6см, слева не определяется; по средней подмышечной линии:6-8см справа и слева; по лопаточной линии 4-6см справа и слева.

Аускультация:

Прослушивается везикулярное дыхание, хрипы и шум трения плевры не определяются.

  1. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр и пальпация.

Цианоз губ, кончиков пальцев, мочек ушей не отмечается. Видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

При пальпации артерии плотные, не извитые, без патологических изменений. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, площадью в 2,5 см. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется. На лучевых артериях пульс одинаковый на левой и правой руке, с частотой 72 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, напряжённый. Артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба на обеих руках.

Перкуссия.

Границы относительной тупости: правая — 4 межреберье 0,5 — 1 см правее края грудины; левая — 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой срединно-ключичной линии; верхняя — 3 межреберье по парастернальной линии.

Ширина сосудистого пучка – 7 см.

Аускультация.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Выслушивается акцент I тона над аортой. Сердечные шумы и шум трения перикарда не выслушиваются.

  1. Брюшная полость.

Осмотр живота.

Живот обычной конфигурации, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимых пульсаций нет, активно участвует в дыхании.

Видимой на глаз перистальтики, расширенных подкожных вен, патологической пигментации нет.

Перкуссия живота.

Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.

Поверхностная пальпация живота.

Живот мягкий, безболезненный. Напряжение передней брюшной стенки не выявлено. Расхождение мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации, подвижна, дополнительные образования не обнаружены;

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра, безболезненна, урчит, подвижна, дополнительные образования не обнаружены;

Нисходящая часть ободочной кишки — пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции, безболезненна, не урчит, подвижна, дополнительные образования не обнаружены;

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа, эластична, подвижна, не урчит дополнительные образования не обнаружены;

Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна, привратник не пальпируется;

Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности, подвижна, безболезненна, не урчит;

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.·

Аускультация живота.

Выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения брюшины не прослушивается.

Перкуссия печени.

Границы печени по Курлову.

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии — 6 ребро, по правой передней подмышечной-8 ребро, по правой окологрудинной-6 ребро. ·

Нижняя граница абсолютной тупости: по правой срединно-ключичной линии — нижний край правой реберной дуги, по передней срединной линии — на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка, по левой реберной дуге — не заходит за левую окологрудинную линию.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии — 9см, по передней срединной линии — 8см, по левой реберной дуге — 7см.

Пальпация печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и

селезенки.

Печень пальпируется по краю реберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры печени не увеличены.

Поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются, безболезненны.

Селезенка не пальпируется, перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Стул регулярный, запоры, тенезмы, диарея не беспокоят. Испражнения с обычным запахом, без примесей слизи, гноя, остатков непереваренной пищи.

Периодически беспокоят жжение, зуд, боли в области заднего

прохода.

  • Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь без особенностей. Надавливание на мочеточниковые точки боли не вызывает. Симптом поколачивания – отрицательный. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. Дизурических явлений нет.

  • Нервно – психическая сфера.

Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и ситуации. Настроение спокойное. Сон беспокойный. Двигательная активность ограничена. Движения координированы. Чувствительность не нарушена.

Х. Специальный статус

19.03.2014 19.40

Состояние средней тяжести. Жалобы на выраженные боли в области послеоперационной раны, не купируются приемом НПВС. Тошноты и рвоты нет. Дыхание везикулярное. Пульс 84 уд/мин ,Ад 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные ритмичные. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтика выслушивается. Диурез сохранен.Стула не было. Газы отходят. Повязка в области раны сухая.

20.03.2014 1-е сутки после операции.

Общее состояние удовлетворительное, стабильное. Жалобы на ноющие боли в области ануса и промежности. Тошноты, рвоты нет. Температура в норме. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, Ад 130/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных синдромов, притупления во фланках нет. Перистальтика высушивается, удовлетворительная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, диурез в норме. Стула не было, газы отходят.

21.03.2014 2-е сутки после операции.

Общее состояние удовлетворительное, стабильное. Жалобы на незначительные ноющие боли в области ануса и промежности, усиливающиеся при ходьбе. Тошноты, рвоты нет. Температура в норме. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, Ад 130/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных синдромов, притупления во фланках нет. Перистальтика высушивается, удовлетворительная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, диурез в норме. Стула не было, газы отходят

25.03.2014

Общее состояние удовлетворительное, стабильное с положительной динамикой. Жалобы на незначительные ноющие боли в области ануса и промежности, усиливающиеся при ходьбе. Тошноты, рвоты нет. Температура в норме. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, Ад 130/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных синдромов, притупления во фланках нет. Перистальтика высушивается, удовлетворительная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, диурез в норме. Стула  был, без примесей,  газы отходят.

ХI. Лабораторные и специальные методы исследования

Общий анализ крови от 21.03.2014:

Гемоглобин 123г/л

Эритроциты 4,06*10*12/л

Ретикулоциты 2%

Тромбоциты 175 *10*9/л

Лейкоциты 8,78*10*9/л

СОЭ12 мм/ч

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 59%

Лимфоциты 30%

Моноциты 8%

Общий анализ мочи19.03.2014:

Цвет желтый

Прозрачность мутная

Плотность 1030

Реакция кислая

Белок отрицателен

Лейкоциты 12-15 в п. зр

Эритроциты 1-2 в п.зр.

Цилиндры гиалиновыетед. В п/зр.

Плоский эпителий немного в п/зр.

Группа крови и резус фактор

II(А) «-»

Биохимический анализ крови от 21.03.2014:

Общий белок 71 г/л

Мочевина 4,1 мМоль/л

Креатинин 52 мкМоль/л

Билирубин общий 9 мкМоль/л

Билирубин свободный 8 мкМоль/л

Билирубин связанный 1 мкМоль/л

АсАТ 22 мМоль/л

АлАТ 23 мМоль/л

Амилаза 42.000 ед./л

Глюкоза 5,9 мМоль/л

Status specialis.

Перианальная область не изменена. Тонус сфинктера сохранен, слизистая ампула прямой кишки подвижна, безболезненна, без новообразований. На 3,7 и 11 часах пальпируются внутренние и наружные   размерами 2,5х2,5 см. Слизиста я прямой кишки гладкая, легкосмещаемая. В просвете кишки кал без патологических примесей.

18.03.2014 RRS: тубус ректоскопа введен в прямую кишку на 15 см далее в просвете кал, слизистая осмотренных отделов розовая, сосудистый рисунок сохранен, на  3,7 и 11 часах визуализируются  внутренние и наружные геморроидальные узлы размерами 2,5х2.5 см. Другой органической патологии на осмотренном участке не выявлено.

ХII. Обоснование диагноза.

Клинический диагноз: хронический внутренний и наружный геморрой IV ст. поставлен на основании жалоб, объективных исследований, осмотра, RRS.

XIII. Лечение заболевания

Лечение: оперативное, плановая операция.

Проведенная операция:Закрытая геморроидэктомия на 3 и 7 часах. 19.03.2014

Диагноз: хронический внутренний и наружный геморрой IV ст.

 

Цель операции: Иссечение внутренних геморроидальных узлов.

Протокол операции: После обработки операционного  поля спиртом и йодом, под эпидуральной анестезий произведена ревизия анального канала, в ходе которой выявлены гипертрофированные геморроидальные узлы на 3 и 7 часах с выпадением за просвет. Произведен захват узлов зажимом Люэра, основание прошито капроном, узлы иссечены комбинированным способом, слизистая восстановлена кетгутовыми швами. Контроль на гемостаз. Мазевой тампон, с газоотводной трубкой в анальный канал.

Протокол Анестезии: В асептических условиях проведена эпидуральная анестезия р-ром Лидокаина 2%-20мл.,б/о . Эффект положительный. Течение гладкое. Гемодинамика стабильна. В/в: физ. р-р 400.0 мл.

 

Общее лечение:

№1

Rp: Sol. Promedoli 2% — 1,0 ml

D.t.d. № 7 in amp

S: В/м

№2

Rp: Tab. Cipran 0,25 №10

D.S.По 1 таблетке 2 раза в день.

№3

Rp: Sol. Natrii chloride 0,9% — 200ml

Heparini 0,5

D.S. В/в капельно

№4

АУФОК – доза облучения 150

Эпикриз

Больная Мананкова Александра Александровна находилась на лечении в ВОКБ№1 в копрологическом отделении с 18.03.14 по 25.03.14 с диагнозом: Хронический наружный и внутренний геморрой IVcт. Было проведено обследование:

Общий анализ крови от 21.03.2014:

Гемоглобин 123г/л

Эритроциты 4,06*10*12/л

Ретикулоциты 2%

Тромбоциты 175 *10*9/л

Лейкоциты 8,78*10*9/л

СОЭ12 мм/ч

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 59%

Лимфоциты 30%

Моноциты 8%

Общий анализ мочи19.03.2014:

Цвет желтый

Прозрачность мутная

Плотность 1030

Реакция кислая

Белок отрицателен

Лейкоциты 12-15 в п. зр

Эритроциты 1-2 в п.зр.

Цилиндры гиалиновыетед. В п/зр.

Плоский эпителий немного в п/зр.

Группа крови и резус фактор

II(А) «-»

Биохимический анализ крови от 21.03.2014:

Общий белок 71 г/л

Мочевина 4,1 мМоль/л

Креатинин 52 мкМоль/л

Билирубин общий 9 мкМоль/л

Билирубин свободный 8 мкМоль/л

Билирубин связанный 1 мкМоль/л

АсАТ 22 мМоль/л

АлАТ 23 мМоль/л

Амилаза 42.000 ед./л

Глюкоза 5,9 мМоль/л

Status specialis.

Перианальная область не изменена. Тонус сфинктера сохранен, слизистая ампула прямой кишки подвижна, безболезненна, без новообразований. На 3,7 и 11 часах пальпируются внутренние и наружные   размерами 2,5х2,5 см. Слизиста я прямой кишки гладкая, легкосмещаемая. В просвете кишки кал без патологических примесей.

18.03.2014 RRS: тубус ректоскопа введен в прямую кишку на 15 см далее в просвете кал, слизистая осмотренных отделов розовая, сосудистый рисунок сохранен, на  3,7 и 11 часах визуализируются  внутренние и наружные геморроидальные узлы размерами 2,5х2.5 см. Другой органической патологии на осмотренном участке не выявлено.

Больная консультирована зав. отд, согласовано лечение.

В отделении больной проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия с положительным эффектом. Послеоперационный период проткал гладко. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение  у хирурга по месту жительства.

Рекомендовано:

  • Коррекция стула диетой
  • Ограничение физической нагрузки
  • «Мукофальк» по 2 пакетика 2р/д или «Дюфалак» по 10-15 мл 2р/д
  • «Закофальк» по 1 таб.2 р/д до еды
  • «Детролекс» пол 2 таб 2 р/д – 2 дня, 2 таб 1р/д – месяц
  • Свечи «Натальсид» по 1 свече 2 р/д
  • Микроклизмы с отваром ромашки 2 р/д
  • Мазь «Постеризан» 2 р/д
  • Лечение у хирурга по месту жительства

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *