История болезни деструктивный панкреатит. Фибринозно – гемморагический перитонит.

История болезни деструктивный панкреатит

Клинико–патофизиологический диагноз: Полиорганная недостаточность. Острая      дыхательная недостаточность с наличием обструктивных, рестриктивных, вентилиционно – перфузионных расстройств. Синдром  гиповолемии с нарушением реологическихм свойств крови. Синдром нарушения кислордно-транспортной  функции крови. Неолигурическая форма почечной недостаточности. Интоксикационный синдром.

Анамнез заболевания:

Заболела остро. 6.02.06. выполнен операция по поводу острого панкреатита в районной больницы г.Кеми. Переведена 7.02.06. в хир. отделение Республиканской больницы г. Петрозаводск по поводу панкреонекроза. 7.02.06 выполнена лапаротомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости. Находилась на ИВЛ.  8.02.06 выполнена трахеостомия , переведена на вспомогательную ИВЛ.

На повторных рентгенограммах 14.02.06 картина выраженного застоя. 14.03.06 – ателектаз средней и нижней доли правого легкого, правосторонний гидроторакс. Выполнено дренирование плевральной полости.

 

Показания для госпитализации в отделение ИТиР:

Крайне тяжелое состояние, обусловленное длительностью и тяжестью основного заболевания, осложнившемся перитонитом , проведенной операцией. Тяжёлое состояние подразумевает наличия сопора, гиповолемии и ёё проявлений – дыхательная недостаточность, гипоксия, интоксикация у данной больной.

Больная нуждается в ежедневном мониторировании и нахождении под контролем медицинского наблюдения.

 

Клинико-патофизиологического  диагноз:

 

— Острая      дыхательная недостаточность с наличием обструктивных, рестриктивных,           вентилиционно – перфузионных расстройств.

-Синдром  гиповолемии с нарушением реологическихм свойств крови.

-Синдром  нарушения кислородно-транспортной  функции крови.

— Неолигурическая форма почечной недостаточности.

— Интоксикационный синдром.

 

Обоснование клинико-патофизиологического диагноза:

Пусковым механизмом начала патофизиологических изменений послужил запуск внутриацинарных протеолитических ферментов, что привело к повреждению тканей поджелудочной железы. В результате активные протеолитические ферменты (амилаза, липаза, эластаза, секретируемые панкреоцитами, стали поступать в кровоток. Это  привело к активации калликреин – кининовой системы (вторичные факторы агрессии), активные кинины вызывают болевой синдром, повышают сосудистую проницаемость с формированием общего тканевого оттёка в области поджелудочной железы, с прогрессированием  перитониальной экссудации и формированием 3 – го пространства вследствии изменений на уровне микроциркуляции. Токсины панкреотического происхождения и аутосенсибилизация к ним в значительной степени определяют патологические нарушения сердечной деятельности. Есть два путя поступления токсинов: 1. через v.portae. 2. через лимфатическую систему. Органы мишени: 1.легкие, печень, сердце. 2. почки, ЦНС. Результат – синдром полиорганной недостаточности.

Дыхательная недостаточность:

— внелёгочные механизмы (действие ферментов на альвеолярно-капилярную мембрану, результат снижение вентиляционно-перфузионной способности отдельных участков лёгких; гиповолемия в результате формирования 3-го пространства; сердечная недостаточность из-за дистрофии миокарда; анемия – HB 87 г/л, ЭР 2,87 *10 г/л.)

— лёгочные механизмы (обструкция дыхательных путей, ателектаз средней и нижней доли справа, правосторонний гидроторакс, уменьшение перфузии за счёт уменьшения эффективного альвеолярного объёма).

Результат дыхательной недостаточности тахипноэ,  SaO2-78%-90%.

Неолигурическая почечная недостаточность проявляется повышением уровня мочевины (13,1), креатинина (111ммоль/л), белка в моче (0,36 г/л), суточный диурез (30000мл.)

Интоксикационный синдром (заострённые черты лица, бледность кожных покровов и слизистых, сопор, лихорадка до 38С, COЭ-75мм/час, лейкоцитоз – 17.8*10, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение амилазы в крови и щелочной фосфатазы).

 

Лечение.

  1. Респираторная терапия: санация мокроты из трахеи каждый час.
  • Коррекция гиповолемии
  • Амброгексал 3,0 мл   ингаляционно,  2 р/с

( Муколитик. Увеличивает синтез сурфактанта)

  • Вибромассаж грудной клетки   3 р/с
  • Трентал 2%- 5мл в 500мл изотонического раствора хлорида натрия 2 р/с

(миотропный спазмолитик, улучшает микроциркуляцию и реологию крови: снижает вязкость крови и агрегацию тромбоцитов,  подавляет тромбообразование, повышает эластичность эритроцитов и  доставку кислорода в ткани).

  • Преднизолон 180мг/сут

( глюкокортикостероидный гормон,  стабилизация альвеолярно-капиллярной мембраны, десенсибилизирующее действие с целью противошоковой терапии).

  • Аппаратная ИВЛ, оксигенотерапия ( Fi O2=40%)

 

  1. Инфузионная терапия:

Инфузионная терапия (суточная потребность с учетом патологических потерь 60×40=2400 мл + 600+3000+1000=7000 мл):

Итого: 7000мл

  • Глюкоза 10% — 2000 мл (+ инсулин 40 ЕД), в/в, капельно.
  • 3% KCL – 200 мл.
  • 25%MgSO4-10 мл.
  • 9%NaCl -1000 мл.
  • 10%CaCl2 – 10 мл.
  • Vit. B1 – 2,0 мл.
  • Vit – C 5,0 мл.

 

  • Стабизол 1500 мл

(препарат гидроксиэтилированного крахмала)

Для улучшения реологии крови( снижают вязкость, восстанавливают кровоток в капиллярах) и дезинтоксикации.

  • Метрогил 100мл в/в 2 р. в день
  • Викасол 1%- в/в 2 р. в день
  • Кеторол 1,0 мл 2 р.в/м.
  • Окреатид 0,1% — 1 мл 3 р.в день п/к.
  1. Парентеральное питание:
  • Аминоплазмаль 5%- 1500мл, в/в, капельно, в 3 приема

(препарат для парентерального белкового питания  )

  • Липофундин120% — 400 мл, в/в, капельно, 60 мл/час.

(жировая эмульсия  для парентерального питания, 20мг/кг)

  1. Антибактериальная терапия:
  • Цефепим (Максипин) 1,0 мл, в/в, 2 р/с.

(Цефалоспориновый антибиотик 4 поколения(широкий спектр действия, анаэроб., устойчив к большинству В-лактамаз.)

 

Опасности и осложнения.

Инфузионная терапия.

  • Перегрузка правых отделов сердца. Левожелудочковая недостаточность.
  • Отек легких.
  • Аллергичекие реакции. – Связаны с сенсебилизацией организма, скоростью переливания.

Клинически протекают в виде зуда, сыпи, отека век и лица, удушья, цианоза, болей в пояснице.

Осложнения парентерального питания.

  • Аллергичекие реакции
  • Пирогенные реакции. – Проявляются повышением температуры. Они часто сочетаются с аллергическими реакциями, чаще возникают при многократном использовании системы для переливания жидкостей.
  • Токсические реакции.- Преимущественно возникают на введение инфицированных препаратов, что наблюдается при нарушении герметичности укупорки, неправильном хранении (на солнце, в жарком помещении), или нарушении технологии приготовления, и выражающемся клинически анафилактическим шоком с последующей острой почечной и печеночной недостаточностью.

Уход.

Обтирание лица салфеткой, смоченной теплой водой 1 р/с.Гигиенический уход за полостью рта (обработка 0,5% раствором гидрокарбоната натрия,  изотонического раствора хлорида натрия  3 р/с).Смена постельного белья по необходимости.Контроль за состоянием постели, подкладывание резиновых кругов (покрытых простынью) под области тела подвергающиеся длительному давлению, изменение положения тела 10 р/с, обработка мест давления и опрелостей холодной мыльной водой, затем камфорным спиртом и припудривание тальком 3 р/с. Обтирание тела салфеткой, смоченной водно-спиртовыми растворами 1 раз в 3дня.

 

Исход.

Учитывая тяжесть состояния, длительность патологии, отсутствие положительной динамики на терапию и  возраст больной прогноз неблагоприятный.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *