Рак эндометрия.

Рак эндометрия

За последние пять лет рак эндометрия в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России занимает 4-е место, составляя 6,4-6,5%. Рак эндометрия чаще встречается у женщин в пре- и постменопаузе в возрасте старше 50 лет, но в последние годы заметна тенденция омоложения контингента больных с данным заболеванием.

Патологическая анатомия и морфология

Существует 2 патогенетических варианта рака  эндометрия:

Гормонозависимый рак тела матки характерен для большинства больных и в основе его лежит длительная эстрогенная стимуляция эндометрия при отсутствии антипролиферативного действия прогестерона. У этих пациенток отмечается ановуляторная дисфункция и нарушения жирового и углеводного обменов. Абсолютная или относительная гиперэстрогения является обязательным условием развития ГПЭ и рака эндометрия по первому патогенетическому варианту

Автономный (негормонозависимый) рак тела матки  встречается реже, распространен среди женщин в постменопаузе, при этом обменно-эндокринные нарушения выражены минимально или отсутствуют. Гиперпластические процессы при данном варианте развиваются на нормальном гормональном фоне, при этом характерно изменение реакции эндометрия на нормальные гормональные воздействия.

Рак эндометрия имеет в основном экзофитную форму анатомического роста, реже эндофитную и смешанную. Опухоль локализуется преимущественно в области дна матки, но процесс может поражать как область истмуса, так и всю полость матки.

Гистологические формы рака эндометрия:

  • В 80% случаев рак эндометрия представляет собой аденокарциному. Выделяют 3 степени дифференцировки аденокарциномы:
  • Высокодифференцированный рак;
  • Умеренно дифференцированный рак;
  • Низкодифференцированный рак.
  • Светлоклеточный (мезонефроидный) рак; чаще наблюдается у пожилых больных, отличается агрессивным течением и плохим прогнозом;
  • Плоскоклеточный рак — встречается очень редко, прогноз неблагоприятный;
  • Муцинозный рак — высокой дифференцировки и благоприятный прогноз;
  • Серозно-папиллярный рак — характеризуется ранним лимфогенным метастазированием, инвазией в миометрий и диссеминацией по брюшине;
  • Недифференцированный рак — у пациенток пожилого возраста, прогноз неблагоприятный;
  • Железисто-плоскоклеточный рак.

Метастазирование

Распространение рака эндометрия происходит по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному.

Основным путем метастазирования является лимфогенный.

Гематогенный путь метастазирования фактически не встречается изолированно, а чаще всего сочетается с поражением лимфатических узлов. Гематогенные метастазы чаще всего возникают в легких, печени и костях.

Имплантационное распространение рака эндометрия связано с вовлечением в процесс париетальной и висцеральной брюшины при прорастании опухолью миометрия, периметрия и серозы матки; при прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость происходит поражение труб и яичников, что ведет к метастазированию в большой сальник, особенно, при низкодифференцированных опухолях.

Высокодифференцированные опухоли  по сравнению с низкодифференцированными обладают низкой потенцией к инвазии и лимфогенному метастазированию.

Клиника

Клиническое течение рака эндометрия не имеет специфических симптомов. У больных в пременопаузе рак эндометрия проявляется гиперполименореей или ациклическими маточными кровотечениями. При появлении этих симптомов, особенно при ожирении и длительной ановуляции, необходимо исключить рак эндометрия. При стенозе канала шейки матки (чаще у пожилых больных) кровотечения отсутствуют, и развивается гематометра. Возможна пиометра с гнойными выделениями  из половых путей. Гематометра и пиометра являются клиническими признаками, ухудшающими прогноз заболевания.

Нередко заболевание проявляется белями, жидкие, гноевидные или сукровичные бели.

Иногда жалобы отсутствуют. У таких больных диагноз устанавливают после экстирпации матки, произведенной по поводу другой патологии. Жалобы различного характера на боли в животе являются менее частым признаком рака эндометрия. Их появление свидетельствует о распространенности опухолевого процесса с вовлечением и сдавлением нервных  стволов и сплетений опухолью или метастатическим поражением лимфатических узлов.

Боли и нарушение функции мочевого пузыря и кишечника свидетельствуют о далеко зашедшем процессе.  В терминальных стадиях заболевания могут наблюдаться явления раковой интоксикаци

TNM — клиническая классификация

Тis – Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Т1 – Опухоль ограничена телом матки:

  • Т1а – опухоль ограничена эндометрием;
  • Т1b – опухоль распространяется менее, чем на половину эндометрия;
  • Т1с – опухоль распространяется более, чем на половину эндометрия.

Т2 – Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки:

  • Т2а – вовлечены только эндоцервикальные железы;
  • Т2b – инвазия стромы шейки матки.

Т3 – Местное распространение опухоли:

  • Т3а – опухоль вовлекает серозу и/или яичник;
  • Т3b – опухоль распространяется на влагалище.

Т4 – Опухоль распространяется на слизистую мочевого пузыря и/или толстой кишки.

Объем диагностических исследований (помимо общеклинического исследования):

  • Гистероскопия;
  • Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и ц/ канала;
  • УЗИ органов малого таза, органов брюшной полости;
  • Забор аспирата из полости матки;
  • Цитологическое исследование биопсийного материала;
  • Морфологическое исследование биопсийного материала;
  • Иммуноцитохимическое исследование;
  • Иммуногистохимическое исследование;
  • Консилиум хирурга, радиолога и химиотерапевта;
  • Рентгенография органов грудной клетки;
  • Реновазография;
  • Цистоскопия;
  • Ирригоскопия,
  • Ректороманоскопия;
  • Консультация терапевта.

Характеристика лечебных мероприятий

В лечении рака тела матки используется хирургический, лучевой и лекарственный методы, а также их комбинация. Хирургический метод  является основой лечения, выполняется при ранних и более поздних стадиях. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения осуществляется редко, так как по эффективности уступает хирургическому методу и проводится при отказе от операции. Лучевая терапия используется  в комбинированном лечении и наличии неблагоприятных факторов прогноза.

Лекарственная терапия применяется при диссеминированных и метастатических формах. Используются цитостатики антроциклинового ряда, производные платины, таксаны.

Консервативное лечение прогестинами показано при высокодифференцированном раке эндометрия у молодых, желающих восстановить репродуктивную функцию.

Лечебная тактика в зависимости от стадии заболевания

СТАДИЯ IА

Репродуктивный возраст

Самостоятельная гормонотерапия

Выполняют при опухолях до 1 см, расположенных в дне или маточных углах, без инвазии в миометрий, при желании женщины сохранить репродуктивную функцию.

Противопоказаниями к проведению гормонотерапии являются изменения свертывающей системы крови, варикозное расширение вен, тромбоз вен, тромбофлебит, нарушение функции печени, инфаркт миокарда, инсульт в анамнезе.

Хирургическое лечение

Экстирпация матки с трубами (открытым или лапароскопическим доступом) — при небольших очагах опухоли (до 1 см) в дне или маточных углах без инвазии в миометрий.

У женщин репродуктивного возраста при атипической гиперплазии эндометрия и ранних формах рака эндометрия допустимо проведение аблации эндометрия.

Нерепродуктивный возраст

Хирургическое лечение

  • Резектоскопия эндометрия+ абляция эндометрия;
  • Экстирпация матки с придатками открытым доступом;
  • Экстирпация матки с придатками  лапароскопическим доступом.

Лучевая терапия в самостоятельном плане — при противопоказаниях к операции.

СТАДИЯ IB

Репродуктивный возраст

Хирургическое лечение

Выполняют при небольших очагах опухоли (до 1 см);

Экстирпация матки с маточными трубами (открытым доступом или лапароскопическим).

Любой возраст

Хирургическое лечение

  • Выполняют при небольших очагах опухоли (до 1 см);
  • Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия.

Комбинированное лечение

Выполняют при инфильтрации стенок матки (более 1/3 толщины миометрия).

  • Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия;
  • Экстирпация матки с придатками.

Послеоперационная лучевая терапия.

Дистанционная лучевая терапия.

Лучевая терапия в самостоятельном плане — выполняют при противопоказаниях к операции.

СТАДИИ IB

Комбинированное лечение

  • Расширенная экстирпация матки с придатками;
  • Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия;
  • Экстирпация матки с придатками.

Послеоперационная сочетанная лучевая терапия.

Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане — выполняют при противопоказаниях к операции.

Дистанционная лучевая терапия.

Химиотерапевтический компонент

Химиотерапия при распространенных формах рака эндометрия включает 4-6 циклов комбинации каждые 3-4 нед.

СТАДИЯ II

Комбинированное лечение

  • Расширенная экстирпация матки с придатками;
  • Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией.

Послеоперационная сочетанная лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия, внутриполостная гамма-терапия).

Предооперационная лучевая терапия

Внутриполостная гамма-терапия

Хирургический компонент

  • Расширенная экстирпация матки с придатками;
  • Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией.

При выявлении поражения лимфатических узлов проводится послеоперационная дистанционная лучевая терапия.

Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане — выполняют при противопоказаниях к операции.

  • Дистанционная лучевая терапия
  • Внутриполостная гамма-терапия

СТАДИЯ II

Комбинированное лечение

Расширенная экстирпация матки с придатками;

  • Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией.
  • Послеоперационная сочетанная лучевая терапия.
  • Дистанционная лучевая терапия
  • Внутриполостная гамма-терапия.

При поражении л/узлов проводится п/операционная дистанционная лучевая терапия.

Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане — при противопоказаниях к операции.

СТАДИЯ III

Комбинированное лечение

  • Расширенная экстирпация матки с придатками;
  • Экстирпация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией;
  • Экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника;

Послеоперационная сочетанная лучевая терапия.

Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане — при противопоказаниях к операции, при распространении опухоли на влагалище, параметральную клетчатку, связочный аппарат матки.

Химиолучевая терапия

При противопоказаниях к операции, при распространении на влагалище, параметральную клетчатку, связочный аппарат матки, при низкой дифференцировке опухоли.

СТАДИЯ IV  — план лечения индивидуальный

Комбинированное лечение

Возможно выполнение операции, объем операции индивидуален.

  • Перевязка внутренних подвздошных артерий;
  • Эмболизация внутренних подвздошных артерий;
  • Экстирпация матки с придатками (I тип);
  • Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия;
  • Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия резекция большого сальника;
  • Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия + парааортальная лимфаденэктомия;
  • Комбинированные операции;
  • Эвисцерация таза (передняя, задняя).

Послеоперационная сочетанная лучевая терапия (при отсутствии истинного прорастания мочевого пузыря и/или прямой кишки)

Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане — выполняют по индивидуальным показаниям при отсутствии поражения мочевого пузыря, прямой кишки.

Паллиативная химиотерапия по индивидуальному плану.

Паллиативная гормонотерапия по индивидуальному плану.

Симптоматическое лечение по индивидуальному плану.

Наблюдение после лечения

Ежеквартально обследование в течение первых 2-х лет, до 5 лет – 1 раз в 6 месяцев, после 5 лет – 1 раз в год.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *