Самопроизвольный аборт, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Самопроизвольный аборт

Аборт – главная причина гинекологической заболеваемости. Около 7 млн. супружеских пар в России бесплодны, из них 55% из – за  перенесённого аборта. Аборт – это гормональный и психоэмоциональный стресс, на котором появляются гинекологические, соматические заболевания, осложнения беременностей и родов.            Риск развития гинекологических заболеваний увеличивается прямо пропорционально количеству абортов: при 2 –х абортах – вероятность заболеваний  -18 – 20%, более 3 –х – 100%.

Аборт приводит к нарушениям в гормональной регуляции: нарушению выработки эстрогенов и прогестерона, центральной регуляции выработки гормонов,  ановуляции, снижению неспецифической защиты от стресса. После аборта  высока вероятность развития эктопической беременности, поликистоза яичников, дисфункциональных маточных кровотечений, эндометриоза, миомы матки и других ….

При последующих беременностях в 1,5 раза чаще, чем у первобеременных отмечаются угроза  самопроизвольного прерывания беременности, присоединение ранних токсикозов, первичной и вторичной ФПН, ХУГИ.

По ВОЗ, небезопасный аборт – проведение искусственного прерывания беременности неквалифицированным лицом  вне лечебного учреждения.

             Аборт (выкидыш) – прерывание беременности до 22 нед. Прерывание беременности на сроке с 22 до 37 нед – преждевременные роды с массой плода 500 гр и более.

                                     Классификация абортов

По сроку:

  • ранние (до 12 нед);
  • поздние (12-22 нед);

По этиологии:

  • самопроизвольные (независимо от вмешательств);
  • искусственные (проведенные в лечебном учреждение);
  • внебольничный (криминальный).

По стадии развития самопроизвольный аборт подразделяют:

  • угрожающий;
  • начавшийся;
  • аборт в ходу;
  • неполный аборт;
  • полный аборт;

несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность).

По клиническому течению различают:

  • неинфицированный аборт;
  • инфицированный аборт (лихорадочный) с признаками общего или местного инфекционного процесса:
  • неосложненный — при инфицировании матки (местной инфекции);
  • осложненный – при распространении инфекции за пределами матки;
  • септический – при генерализации инфекции.

Выкидыш, повторяющийся  три  и более раз, называют привычным.

Искусственный аборт подразделяют:

—  по желанию (на ранних сроках — до 12 нед);

— по медицинским показаниям – независимо от срока —  до 22 недель  (пр. №736 от2007 г.):

  • со стороны матери психические и соматические заболевания с угрозой жизни

женщины в случае сохранения беременности;

  • со стороны плода тяжелые ВПР, антенатальная гибель плода;

— по социальным показаниям (приказ МЗ №92 от 02.2012г).

По методам прерывания на ранних сроках выделяют:

  • Хирургические (инструментальные):
  • вакуум аспирация – мини аборт (при задержке менструации до 20 дней).

Более щадящий метод, основан на создании отрицательного давления в полости матки с помощью пластиковых или металлических канюль и источника вакуума.

  • вакуум аспирация с кюретажем после предварительной подготовки шейки матки ламинариями (дилятаторы растительного присхождения) или ПГ (вагинально).
  • Медикаментозные – фармакологический, консервативный аборт (при задержке менструации до 42 дней).
  • применение препаратов: антигестагенов и простагландинов

Противопоказания для медикаментозного аборта:

—  срок беременности больше для данного метода;

—  подозрение на эктопическую беременность;

— почечная недостаточность;

—  печеночная недостаточность;

—  хроническая надпочечниковая недостаточность;

—  длительная терапия глюкокортикоидами;

—  геморрагии и лечение антикоагулянтами;

—   аллергическая реакция на препараты.

Методы прерывания во II и III триместре:

  • хирургические (инструментальное удаление плодного яйца до 12 недель, гистеротомия – малое КС);
  • терапевтические (назначение препаратов для индукции и изгнания плода (антигестагенов, ПГ-ов, окситоцина).

Этиология аборта

Этиология разнообразна и многочисленна.

  • генетические факторы (изменения хромосом);
  • анатомические факторы (ВПР матки, внутриматочные синехии, ИЦН, субмукозная миома, травматические повреждения эндометрия);
  • эндокринные факторы (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы, СД);
  • инфекционные факторы (хронический эндометрит бактериально–вирусной колонизации);
  • иммунологические факторы (аутоиммунные – АФС, несовместимость крови матери и плода по резус – фактору и АВО);
  • тромбофилические факторы (нарушения в системе гемостаза);
  • идиопатические факторы (неясного генеза).

К факторам риска по развитию аборта по Персианинову – 4 группы:

  • – социально – биологические
  • — акушерско гинекологический анамнез
  • — экстрагенитальная патология
  • – осложнения беременности

 

Угрожающий выкидыш

В клинике – ощущение тяжести или тянущие боли внизу живота и в области поясницы. При угрожающем позднем выкидыше периодическое напряжение матки или боли схваткообразного характера. При влагалищном исследовании структурные изменения в шейки матки отсутствуют. Тонус матки повышен, что подтверждается данными УЗИ, гистерографии. На этой стадии развития выкидыша беременность возможно пролонгировать при проведении своевременной и адекватной терапии.

Начавшийся выкидыш

При начавшемся раннем выкидыше в связи с частичной отслойкой плодного яйца появляются мажущие кровянистые выделения в незначительном количестве, усиливаются боли внизу живота. Начавшийся поздний выкидыш проявляется схваткообразными болями внизу живота без кровянистых выделений. При влагалищном исследовании — укорочение шейки матки с незначительным открытием наружного зева и гипертонус матки. Своевременно начатая и адекватная терапия позволяет пролонгировать беременность.

Аборт в ходу

При аборте в ходу плодное яйцо теряет связь с маткой и изгоняется из полости. На ранних сроках клинически проявляется схваткообразными болями внизу живота с обильным кровотечением. Поздний аборт сопровождается регулярными схватками, которые ведут к излитию околоплодных вод, укорочению и раскрытию цервикального канала.

Лечение: при раннем аборте в ходу — удаление плодного яйца из полости матки. При позднем – после рождения плода и последа – инструментальная ревизия полости матки.

Неполный аборт

При неполном аборте плодное яйцо частично изгоняется из полости, и в ней задерживаются его остатки. Ведущим симптомом в I и II триместрах гестации является кровотечение различной степени выраженности от незначительного  до обильного, иногда приводящего к развитию геморрагического шока, и схваткообразные боли внизу живота. Влагалищная картина характеризуется несоответствием (уменьшением) величины матки предполагаемому сроку беременности. На ранних сроках в матке задерживаются элементы плодного яйца, на поздних – плодные оболочки или часть плаценты.

Лечение: инструментальное обследование полости матки в I и II триместрах.

Полный аборт

Плодное яйцо при полном аборте отторгается целиком, в матке задерживается часть децидуальной оболочки. Клинические проявления отсутствуют, из анамнеза выясняют о течении выкидыша. Состояние женщины удовлетворительное. При влагалищном исследовании структурных изменений в шейки не выявляется.

Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)

НВ включает внутриутробную гибель плода, инертность миометрия и нарушения системы гемостаза. Клинически характеризуется исчезновением признаков беременности, кровянистыми выделениями из половых путей, которые появляются после гибели эмбриона. Несостоявшийся выкидыш приводит к анемии, инфицированию матки и развитию ДВС синдрома. При влагалищном исследовании обнаруживают отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности. Диагноз подтверждают данными УЗИ, гормональными исследованиями. При гибели плода отмечают высокое содержание АФП (в 2 – 4 раза выше нормы), снижение уровня ХГЧ (в 3 – 9 раз) и снижение уровня трофобластического β1–гликопротеина (в 6 – 18 раз).

Лечение: бережная эвакуация плодного яйца с проведением противовоспалительной терапии, профилактикой ДВС – синдрома и септического шока, адекватным обезболиванием.

 

Инфицированный неосложнённый и осложнённый аборт

(явления эндометрита)

  • Повышение температуры до 39 – 40 С;
  • Интоксикационный синдром;
  • Озноб;
  • Кровянисто – гнойные или гнойные, мутные выделения из половых путей;
  • Боли внизу живота схваткообразного или ноющего характера;
  • Отхождения частей плодного яйца в состоянии гнойного распада;
  • Р.V: увеличение, пастозность, болезненность матки.

Осложнения аборта

Ранние:

  • кровотечение;
  • перфорация матки;
  • повреждение соседних органов;
  • механическая травма матки и шейки матки;
  • негативное влияние  наркоза;
  • остатки плодного яйца;
  • гематометра (скопление сгустков крови в полости матки вследствие спазма шейки матки или загиба матки);
  • воспалительные заболевания: эндометрит, с/офорит, пельвиоперитонит и др.
  • риск инфицирования гепатитами, ВИЧ – инфекцией в результате любого хирургического вмешательства.

Грозными осложнениями криминального инфицированного аборта:

  • генерализованные воспалительные заболевания (перитонит, сепсис, септический шок);
  • почечно-печеночная недостаточность;

— тромбоз (при введении в матку мыльного раствора, газообразных веществ);

  • газовая и амниотическая эмболия;
  • материнская смертность.

Поздние осложнения аборта:

  • хронические воспалительные заболевания;
  • дисфункция яичников с нарушением МЦ (эндокринные нарушения);
  • внематочная беременность;

бесплодие;

  • ИЦН;
  • невынашивание беременности;
  • маточные синехии;
  • эндометриоз;
  • резус-иммунизация;
  • осложненное течение беременности (ХПН с ХГП и ЗРП, АРД, кровотечения);
  • психологические проблемы (стресс, депрессия, чувство вины и др.).

                                                        Лечение

Лечение угрожающего и начавшегося выкидыша включает комплекс: (приказ МЗ РФ №572 от 2012г.)

  • госпитализация

Медикаментозная  терапия:

  1. Антимикробные препараты местного и системного применения по показаниям.
  2. Лечение бессимптомной бактериурии.
  3. Антикоагулянты прямые (низкомолекулярные гепарины).
  4. Ингибиторы агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота).
  5. Аминокислоты (транексамовая кислота).
  6. Производные прегнена. Эффективен натуральный прогестерон (утрожестан интравагинально 200-300 мг в сутки.), неэффективен при многоплодной беременности.
  7. Санация влагалища.
  8. Наложение швов на шейку матки при ИЦН.
  9. Истмико — цервикальная  недостаточность,  требующая предоставления медицинской помощи матери: введение разгружающего пессария.

При раннем инфицированном неосложнённом выкидыше  показана активная тактика быстрого  удаления очага инфекции — инструментальное  удаление остатков плодного яйца с выскабливанием слизистой стенок матки под прикрытием антигистаминных препаратов, адекватного обезболивания.

При позднем инфицированном неосложнённом выкидыше,  (особенно после 16 недель, когда происходит излитие околоплодных вод, а изгнание плода и последа задерживается), тактика заключается в индукции сократительной деятельности матки лекарственными средствами. В последующем — подключают смесь с окситоцином (5 ЕД. на глюкозе или физ. р–ре) в/в капельно. После рождения плодного яйца, плацентыбережная инструментальная ревизия полости матки большой тупой кюреткой  при адекватном анестезиологическом пособии. С целью профилактики кровотечения — введение средств утеротонического действия в/в (окситоцин, метилэргометрин). В ходе выкидыша – контроль термометрии, гемодинамики, почасового диуреза. При необходимости – коррекция кровопотери, профилактика и лечение возможных осложнений.

При позднем инфицированном осложнённом септическом  выкидыше, сепсисе, и септическом шоке – показано оперативное лечение в объёме экстирпации матки с трубами и дренированием брюшной полости.

При развитии острого ДВС–синдрома помимо экстирпации матки проводят перевязку внутренних подвздошных артерий.

 

Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Интенсивная терапия

              Перевод в отделение реанимации.

Адекватный венозный доступ.

Катетеризация мочевого пузыря, почасовой контроль диуреза.

Критерии диагностики сепсиса: ССВО + очаг инфекции. Диагноз ССВО ставят при наличии не менее двух из нижеперечисленных признаков:

—           Гипертермия тела (более 380 С) или гипотермия (менее 360 С).

  • Тахикардия (более 90 уд/мин).
  • Одышка более 20 дых/ мин.

—        Лейкоцитоз (более 12х109/л), или лейкопения (менее 4 х 109/л) или более 10% молодых форм.

Критерии диагностики септического шока:

  • АД сист <90 мм. рт. ст. на фоне адекватной инфузионной терапии, поддержание АД только на фоне инфузии вазопрессоров, сочетание АД сист > 140 мм. рт. ст и АД диаст < 60 мм. рт. ст.
  • Олигурия менее 0,5 мл/кг/час.
  • Дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность.
  • Выраженный метаболический ацидоз.

Инфузионно-трансфузионная терапия с учетом физпотребностей и патологических потерь от 30 мл/кг/сутки.

Вазопрессоры в/в – при отсутствии подъема среднего АД более 65 мм рт.ст. на введение инфузионных растворов в течение 30 мин подключить: Допамин  5-20 мкг/кг/мин.

Кортикостероиды в/в, если после проведения инфузионной терапии 20 мл/кг и введения вазопрессоров стабилизации гемодинамики не происходит: применять только в/в водорастворимый гидрокортизон в дозе не более 300 мг/сутки. Кортикостероиды отменить сразу после прекращения ведения вазопрессоров.

Лосек 40 мг в/в.

Низкомолекулярные гепарины (клексан 0,4/сут, фрагмин 0,2/сут, фраксипарин 0,3/сут) ГЭК 130/0,42  6% раствор 15 мл/кг.

Антибактериальная терапия должна быть начата в первые 30-60 мин после постановки диагноза сепсиса (СШ): в/в цефалоспорины III–IV поколения или карбапенемы в адекватных дозировках.

Раннее энтеральное питание —  при отсутствии противопоказаний (предпочтительно смеси типа иммун).

При развитии ОРДС — протокол №14.

Малопоточная ультрагемофильтрация 15 мл/мин.

 В течение первых 6 часов терапии СШ должны быть достигнуты следующие показатели:

ЦВД 8-12 мм. вод. ст.; среднее АД ≥65 мм. рт. ст.;

диурез ≥0,5 мл/кг/час,

насыщение гемоглобина кислородом – сатурация O2 в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) более 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) – более 65%.

Хирургическая санация очага инфекции на фоне проводимой интенсивной терапии, при наличии септического шока хирургические вмешательства после минимальной противошоковой терапии и относительной стабилизации витальных функций 4-6 часов.

Обезболивание – ЭТН (ТВА+ИВЛ).

Принять решение о переводе больной в отделение реанимации общего профиля многопрофильной клинической больницы с гинекологическим отделением.

 

Профилактика аборта и его осложнений

после прерывания беременности или родов при Rh (–)  крови  женщинам  вводят   антирезус-иммуноглобулин в/м в течение 72 часов;

  • использование современных надежных методов контрацепции после аборта (низкодозированные КОК);
  • обследование в «Д» группе с ОАА — с целью выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения осложнений;
  • планирование последующей беременности не ранее чем через 6 мес;
  • проведение предгравидарной подготовки к планируемой беременности;
  • раннее обращение к врачу ж/к при появлении болей или кровянистых выделений во время беременности.

Лучшим методом профилактики осложнений аборта является предупреждение самих абортов. Альтернатива аборту:

  • современные надёжные методы контрацепции;
  • развитие системы школьного и внешкольного полового образования — (информированности) подростков и молодежи по вопросам профилактики аборта;
  • совершенствование службы планирования семьи.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *