Схема истории родов.

Схема истории родов.

  1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
  2. Фамилия, имя, отчество
  3. Дата рождения (возраст)
  4. Национальность
  5. Образование
  6. Профессия
  7. Место работы, должность
  8. Наличие профессиональной вредности
  9. Домашний адрес
  10. Дата и время поступления
  11. Порядок поступления (доставлена машиной скорой помощи; направлена в плановом порядке врачом женской консультации; самостоятельно)
  12. Диагноз направившего учреждения
  13. Какую посещала консультацию и сколько раз
  14. Семейное положение, сведения о ближайших родственниках (регистрация брака; ФИО мужа, возраст, место жительства, место работы, профессиональные вредности, вредные привычки, группа и Rh-фактор крови)

  1. ЖАЛОБЫ (при поступлении, на момент начала курации)

 

  1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

 

Где, в какой семье и каким по счету ребенком родилась? Масса тела при рождении. Течение беременности и родов у матери, осложнения. Как вскармливалась? Развитие в детстве — отставала ли от сверстников, где училась? С какого возраста начала заниматься физической работой (тяжелой, легкой)?

 

Перенесенные заболевания

Перенесенные гинекологические заболевания

Заболевания передаваемые половым путем (сифилис, ВИЧ, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, герпетическая инфекция и др.)

Заболевания в семье  (туберкулез, злокачественные, заболевания сердца (пороки, гипертоническая болезнь)

Наследственность (наследственные заболевания и болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, многоплодие, пороки развития)

Трансфузионный анамнез (наличие гемотрансфузий, переливания плазмы и кровезаменителей, их переносимость)

Аллергологический анамнез

Характер работы, профессиональная вредность

Материально-бытовые условия в детстве и в настоящее время

Регулярность и полноценность питания

Социальная обстановка дома, на работе

Вредные привычки

 

Акушерско-гинекологический анамнез

 

Менструальная функция

Начало менструаций (указать возраст), установились сразу или нет, если нет, то через какое время. Тип и характер менструаций. Величина кровопотери (обильные, умеренные, скудные), болезненность. Изменения характера менструаций после начала половой жизни, после родов.

 

Половая функция

Возраст начала половой жизни, через какое время после начала регулярной половой жизни наступила беременность, какой по счёту брак. Сопоставление времени начала половой жизни и даты наступления первой беременности. Здоровье мужа, возраст.

 

Детородная функция

Общее количество беременностей. На каком году половой жизни наступила первая беременность. Подробно описать об исходе и течении каждой беременности — какая по счету, год, исход (аборт, выкидыш, роды (преждевременные, срочные, запоздалые, осложнения, операции и пособия). На какие сутки после родов выписана. Сколько живых детей? Масса ребенка при каждых родах. Были ли мертворождения (смерть плода — антенатально, интранатально, постнатально, на какие сутки). Причина смерти. В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке. При самопроизвольном аборте указать было ли последующее выскабливание полости матки. Отметить осложнения при операции аборта.

 

  1. ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

 

Дата последней менструации. Особенности последней менструации – отличия от других менструаций по продолжительности, объему кровопотери, сроку наступления. Первое шевеление плода. Декретный отпуск. Общая прибавка массы тела за беременность.

 

Срок возможного зачатия. Отношения в семье, желанен ли ребенок. Планируемая ли беременность. Готовилась ли будущая мать к беременности, посещала специалистов перед зачатием, (какое прошла обследование, какие медицинские препараты получала). Если не планируемая, то на каком фоне наступила беременность (прием лекарственных препаратов, в том числе всех видов контрацепции; заболевания в этот период; наличие профессиональных вредностей).

 

ДАННЫЕ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Наблюдалась в женской консультации (учреждение)

Первая явка в женскую консультацию, срок беременности.

Сколько раз посетила.

Течение первой половины беременности.

Течение второй половины беременности до поступления в клинику (учитывая сведения из женской консультации).

 

Данные лабораторных и клинических методов исследования:

 

Группа крови, резус фактор, титр антител (при Rh-отр. принадлежности крови)

Биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ крови на маркеры вирусного гепатита В и С (на сроке 30 нед).

Анализы крови на СПИД, сифилис (3 анализа за беременность).

Анализ крови на сахар.

Обследование на TORCH-инфекции (анализ крови ИФА, исследование мазка методом ПЦР).

Анализ мазка шейки на онкоцитологию.

Анализ мазка из влагалища на флору.

Анализ кала на яйца глистов.

Заключение ЭКГ-исследования сердца беременной.

Данные обследования членов семьи на туберкулёз.

Консультации, заключения и рекомендации специалистов (терапевт, отоларинголог, окулист, стоматолог).

 

Артериальное давление (все измерения за беременность)

Общий анализ крови (все анализы за беременность, 3 анализа за беременность)

Общий анализ мочи (все анализы за беременность, анализ на каждое посещение женской консультации)

Прибавка массы тела (в динамике за беременность)

 

Дополнительные методы исследования: УЗИ плода и плаценты. Допплерометрическое исследование. Кардиотахография плода. Другие исследования

 

  1. АНАЛИЗ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ по ведению беременной и родов на основании данных анамнеза и наблюдения во время беременности. Предложения по способу родоразрешения и ведению родов, лечению, прогноз для плода при выбранном способе ведения родов.

 

  1. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Общий осмотр

Общее состояние, вид беременной (возбуждена, угнетенна, спокойна), рост, масса, температура тела, сознание, положение. Телосложение. Походка. Кожные покровы и слизистые. Наличие отеков и их локализация. Наличие варикозно-расширенных вен. Подкожная жировая клетчатка. Характер оволосения.

 

Костно-мышечная система

Общее развитие, признаки рахита, деформации, атрофии, подвижность суставов, асимметрия конечностей, травмы.

 

Лимфатическая система

Осмотр, пальпация лимфатических узлов.

 

Органы дыхания

Исследование верхних дыхательных путей.  Дыхание через нос. Обоняние. Состояние слизистой полости рта и глотки,  миндалин. Осмотр и пальпация грудной клетки. Форма грудной клетки. Синхронность правой и левой половин грудной клетки при дыхании. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Тип дыхания. Частота и ритм дыхания. Пальпация грудной клетки. (Описывается при наличии патологии). Перкуссия лёгких. Аускультация легких.

 

Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистая система. Окраска губ, носа, кожных покровов, ногтей пальцев, яркость щек. Пульсация сосудов шеи. Пульс его характеристика. Артериальное давление на обеих руках. Осмотр области сердца. Сердечный толчок. Перкуссия сердца: границы сердца. Аускультация сердца (характер тонов, шумов, их локализация). Наличие варикозно-расширенных вен.

 

Органы пищеварения

Аппетит, стул. Осмотр полости рта. Состояние слизистой оболочки полости рта и глотки, языка, миндалин. Состояние зубов. Осмотр живота. Форма живота, увеличение размера живота и его соответствие сроку беременности. Состояние пупочного кольца. Участие в дыхании. Перкуссия живота – границы печени, селезенки, наличие жидкости в брюшной полости. Аускультация живота. Пальпация живота (поверхностная, глубокая).

 

Мочевыделительная система

Осмотр области почек. Пальпация почек. Симптом Пастернацкого. Мочеиспускание – частота, болезненность, позывы.

 

Эндокринная система

Область щитовидной железы. Пальпация щитовидной железы. Признаки патологии щитовидной и железы (выпадение волос, переносимость тепла и холода, стул, сухожильные рефлексы).

Поджелудочная железа (концентрация глюкозы в крови, моче).

Паращитовидная железа, обмен кальция (выпадение зубов, переломы костей).

Надпочечники (стрии, окраска и пигментация кожных покровов, особенности отложений жира).

 

Нервная система и органы чувств

Сознание. Ориентированность в пространстве, времени, способность к контакту. Эмоциональный фон, возбудимость нервной системы, сон. Отношение к беременности и предстоящим родам. Психологическая готовность к родам. Память, эмоциональный статус, сон. Слух. Зрение. Обоняние.

 

Данные обследований (анализы крови, мочи, мазка и др. Ультразвуковое исследование)

 

  1. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

 

Измерение живота. Окружность живота. Высота стояния дна матки (над лонным сочленением). Соответствие сроку беременности.

 

Исследование таза (пельвиометрия).

  1. spinarum __ см (норма — 25-26 см); d. cristarum __ см ( норма — 28-29 см); d. trochanterica __  см (норма — 30-31 см); conjugata externa __  см (норма — 20-21 см); истинная конъюгата __  см; диагональная конъюгата __ см (определяется при влагалищного исследовании). Прямой размер выхода таза __ см. Поперечный размер выхода таза __ см. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса): форма (правильный, симметричный), размеры (вертикальный, поперечный, особенности). Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава).

 

Осмотр и пальпация молочных желез (развитие молочных желез, наличие уплотнений, болезненность, состояние сосков, выделения из соска).

 

Наружное акушерское исследование

Форма живота (отвислый, овальный).

Тонус тела матки, напряжение при исследовании и пр. Если женщина в родах, то описывается характер схваток — интервал, продолжительность, сила схваток, регулярность, с какого времени. Состояние нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации тела и нижнего сегмента матки. Особенности (например, наличие миоматозных узлов).

Приемы Леопольда. Положение плода (продольное, поперечное, косое), позиция (первая, вторая), вид (передний, задний). Определение предлежащей части и отношение ее ко входу в малый таз.

 

Аускультация сердечной деятельности плода. Место наилучшего выслушивания, частота, ритмичность, ясность (ясное, приглушенное, глухое).

 

Предполагаемая масса плода

Расчёт по Якубовой:  (ОЖ + ВДМ) *100/ 4 (если плод не доношен, 6)

Расчёт по Жордания: ОЖ * ВДМ

Метод Ланковица: (Рост + масса тела + ОЖ + ВДМ) * 10

 

Осмотр наружных половых органов (как сформированы, признаки вирилизации, инфантилизма, характер оволосения,  наличие варикозного расширения вен наружных половых органов).

 

Влагалищное исследование. Дата. Время. Показания. Состояние влагалища. Шейка матки (отношение к проводной оси таза, длина влагалищной части, консистенция, проходимость наружного зева, цервикального канала, внутреннего зева, уплотнение в области внутреннего зева). Предлежащая часть (что предлежит, отношение к плоскостям таза, положение швов и родничков, их особенности). Плодный пузырь (наличие, функциональность). Диагональная конъюгата (достижим ли крестцовый мыс). Емкость таза, характер крестцовой впадины, боковых стенок и симфиза, изменения костей малого таза, наличие экзостозов. Характер выделений.

 

Зрелость шейки матки по шкале Бишопа

Признаки Баллы
0 1 2
Консистенция шейки матки Плотная Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена Мягкая
Длина шейки матки > 2 см 1-2 см < 1 см, сглажена
Проходимость цервикального канала Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца Канал шейки пропускает один палец, но определяется уплотнение в области внутреннего зева Больше одного пальца, при сглаженной шейке больше 2 см
Положение шейки Кзади Кпереди Срединное

(0-2 — незрелая шейка, 3-4 — недостаточно зрелая, 5-6 — зрелая).

 

Предполагаемый срок беременности и родов (по дате последней менструации, по дате первого шевеления плода, по дате первой явки в женскую консультацию, по дате выдачи декретного отпуска, по УЗИ).

 

Пренатальные факторы риска (оценка в баллах)

 

8 ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Следует указать срок беременности, положение плода, предлежание, позицию, вид. Осложнения в течении беременности. Экстрагенитальные заболевания.

 

Если женщина в родах, указать роды (какие по счету, срочные, преждевременные, запоздалые) в какой срок беременности. Период родов. Осложнения в течение родов. Осложнения беременности, экстрагенитальная патология, операции, акушерские пособия.

 

  1. ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ И РОДОВ (составляется при поступлении беременной в стационар на роды, при начале родовой деятельности у находящейся в стационаре беременной, при плановом родовозбуждении).

В плане родов необходимо предусмотреть: метод родоразрешения; профилактику возможных осложнений в родах с указанием медикаментозных препаратов, дозы, кратности введения (рецептурное написание препаратов); допустимая кровопотеря (методы расчёта).

 

  1. ПРОТОКОЛ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ

 

Первый период родов

Дата и время начала регулярных схваток. Дата и время отхождения околоплодных вод, объем и характер вод. В первом периоде родов не реже чем через каждые 2 часа следует производить запись с указанием характера схваток (длительность, интервал, сила болезненность), положения плода, места нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым, большим сегментом в полости малого таза, в плоскости выхода, на тазовом дне). Характер сердцебиения плода (частота, ритмичность, звучность). Поведение роженицы, пульс, артериальное давление, температура тела. Характер выделений. Длительность безводного периода. Проводимое лечение.

 

Влагалищные исследования в первом периоде родов  (см. выше).

При физиологическом течении родов влагалищное исследование проводится через каждые 6 часов; по акушерским показаниям для оценки  акушерской ситуации: после отхождения околоплодных вод, изменении состояния внутриутробного плода, кровотечения и т.д. Перед каждым влагалищным исследовании обосновывается его выполнение.  После каждого влагалищного исследования выставляется диагноз, проводится коррекция плана ведения родов, назначений в родах, цель их применения.

 

Партограмма

 

 

Второй период родов

Время перевода женщины родильный зал. Во втором периоде родов данные о течение родов заносятся каждые 20 мин. В дневниках указываются особенности родовой деятельности (схватки и потуги, их характер, эффективность), состояние плода (сердцебиение, его характеристики), уровень стояния головки по отношению к плоскостям малого таза, выделения из влагалища, проводимое лечение (лекарственные препараты в рецептах). Описывается время врезывания головки, прорезывания головки. Описываются моменты биомеханизма проводимых родов. Описывается техника оказания акушерского пособия. Регистрируются оперативные действия — перинеотомия, эпизиотомия (с обоснованием показаний к проведению данных операций). При рождении ребёнка отмечают: время, пол новорожденного, наличие обвития пуповиной шеи, оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1 и 5 мин, в течение какого времени пережата пуповина, её длина.

 

В случае оперативного родоразрешения подробно излагаются, показания, условия, метод операции (кесарево сечение, щипцы), техника.

 

Мероприятия, проводимые новорожденному (отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода, лекарственные препараты, реанимационные мероприятия). Первичный туалет новорожденного. Профилактика гонобленореи. Группа и резус-фактор крови новорожденного.

 

Оценка новорожденного по шкале Апгар

 

Время Сердцебиение Дыхание Окраска кожи Тонус мышц Рефлексы Сумма баллов
1 мин
5 мин

 

Показатели новорожденного:

Масса тела при рождении, рост, окружность головы, окружность груди.

При описании недоношенных новорожденных применяется шкала Сильвермана-Андерсена.

 

Третий период родов – последовый

 

Признаки отделения плаценты:

Признак Шредера: после рождения плода матка округлая, дно находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается в продольном направлении, становится более узкой и приобретает грушевидную форму, дно матки приподнимается на 3-4 см выше пупка, нередко отклоняясь к правой реберной дуге.

Признак Альфреда: отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки. Поэтому лигатура, наложенная на пуповину у края половой щели, опускается на 10-12 см.

Признак Штрасмана: при неотделившейся плаценте поколачивание кончиками пальцев по дну матки передается на наружный отрезок пуповины.

Признак Микулича: переместившись в нижний сегмент матки отделившаяся плацента перерастягивает его и появляется позыв на потугу

Признак Клейна: конец пуповины при потуживании удлиняется. Если после прекращения потуги он не втягивается обратно, значит плацента отделилась.

Признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании ребром ладони на надлобковую область наружный отрезок пуповины при отделившейся плаценте не втягивается во влагалище.

 

Указывается время рождения последа, механизм отделения (по Шульце, Дункану). Данные осмотра последа: размеры плаценты, толщина, длина и место прикрепления пуповины.

 

Состояние тела матки, наличие или отсутствие кровотечения. Мероприятия по профилактике кровотечения.

 

Осмотр родовых путей, проводимые мероприятия.

Определение целостности родовых путей и проводимые мероприятия.

 

Продолжительность родов

Общая продолжительность родов, I период, II период, III период. Продолжительность безводного периода. Объем кровопотери.

 

  1. РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

 

Наблюдение за родильницей в течении первых 2 часов после родов в родильном зале. Оценка общего состояния роженицы. Описать проводимые мероприятия с целью профилактики кровотечения: холод на низ живота, катетеризация мочевого пузыря, в/в введение препаратов сокращающих матку. Величина кровопотери. Является ли для данной пациентки эта кровопотеря физиологической? Пульс, АД, состояние матки, характер выделений.

 

  1. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной, сопутствующие заболевания, осложнения родов, мероприятия и оперативные вмешательства

 

  1. ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ (при переводе в послеродовое отделение)

Краткое описание состояния родильницы (жалобы, общее состояние, АД, пульс, температура тела, состояние тела матки, выделения из половых путей), необходимое для решения вопроса о возможности перевода в послеродовое отделение; в палату совместного пребывания матери и ребенка или нет).

 

Лист назначений в послеродовом периоде

Режим, стол, обработка швов промежности, дополнительные назначения

 

  1. АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ (что в течении родов соответствует норме, а что – нет, какие осложнения развились, анализ их причин)

 

  1. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Дневники наблюдений в послеродовом периоде. Записи ведутся ежедневно. Жалобы, общее состояние, температура тела, АД, пульс, состояние молочных желез, характер лактации, осмотр поверхностных вен (тромбофлебит), состояние живота, данные пальпации тела матки – высота стояния дна, консистенция, подвижность, болезненность; характер лохий; состояние промежности, швов; мочеиспускание, дефекация.

Назначения в послеродовом периоде, данные анализов и дополнительных методов обследования.

Данные гистологического исследования плаценты (при наличии заключения)

 

  1. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

  1. ЭПИКРИЗ

Необходимо дать краткое изложение течения беременности, родов

 

  1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ

 

  1. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

 

 

Факторы риска во время беременности и в родах

Антенатальный период:

1. Социально-биологические Баллы
Возраст матери (годы)

15-18

19-28

29-34

35-39

40

 

3

2

1

2

3

4

Возраст отца (годы) 20-39

больше 40

1

2

Проф. вредности:  У матери

У отца

1-4

1-4

Вредные пристрастия у матери: курение

Злоупотребление алкоголем: у отца

у матери

2

2

2

Семейное положение

Одинокая

 

1

Образование 1-4
Эмоциональные нагрузки 1-4
Росто-весовые показатели матери: 150-160

Рост 150 см и меньше

Вес на 25% выше нормы

1

2

2

2. Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет

0

4-7

8

 

1

1

2

Аборты перед первыми родами

1

3 и более

 

2

3

Аборты перед повторными родами

3

 

2

Преждевременные роды

1

2

 

2

3

Мертворожденные

1

2

 

3

3

Аномалии развития у детей

Неврологические нарушения

Вес детей

Менее 2500

Более 4000

3

2

 

2

1

Смерть в неонатальном периоде

1

2

 

2

7

Осложненное течение предыдущих родов 1
Бесплодие 2-5 лет

Рубец на матке после операций

Опухоли матки и яичников

2-4

1-4

1-4

Истмико-цервикальная недостаточность 2
Пороки развития матки 3
Узкий таз 2-4
Хронические заболевания гениталий

Операции на шейке матки

1-4

1-2

Многоплодие 3
Переношенная беременность 3
Многократное применение медикаментов 1
3. Экстрагенитальные заболевания
Инфекции в анамнезе 0-1-2
Сердечно-сосудистые заб.

Пороки сердца без нарушения

кровообращения

Пороки сердца с нарушением кровообращением

Гипертоническая болезнь 1/2/3

 

8

 

10

2/8/12

Заболевания почек

До беременности

Обострение заболевания при беременности

 

1

2

Эндокринопатии

Преддиабет

Диабет у родных

Диабет

Заб. щитовидной железы

Заб. надпочечников

 

5

1

10

5-10

5-10

Анемия 1-4
Коагулопатии 2-5
Миопия и др. заб. глаз 1-3
Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и другие) 2-10
Острые инфекции во время беременности 2-7
Хронические гепатиты 2-7
5. Оценка состояния плода
Гипотрофия плода 10-20
Гипоксия плода 3-8
Содержание эстриола в моче:

Менее 4,9 мг/сут в 30 нед.

Менее 12,0 мг/сут в 40 нед.

3

4

1

5

Наличие мекония в околоплодных водах 3
4. Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз 2
Кровотечение в 1 и 2 половине беременности 3-5
Поздний токсикоз

Водянка

Гестоз 1,2,3 ст

Предэклампсия

Эклампсия

 

2

3/5/10

11

12

Сочетанный токсикоз 9
Резус-отр. кровь 1
Резус АВ0-изосенсибилизация 5-10
Многоводие 3
Маловодие 4
Тазовое предлежание плода 3

 

 

Факторы риска для плода (по Персианинову, 1978).

Показатель баллы
I. Социально-бытовые условия
Повторные роды до 16 или после 30 лет

Повторнородящая старше 40 лет

Низкий социальный уровень

Тяжелая физическая работа

Каждодневная дорога (нагрузки в транспорте)

Курит более 15 сигарет в день

Наркологические заболевания

20

20

20

15

15

15

20

II. Акушерский анамнез
Четвертые и более роды

Спонтанные аборты: 1/2/3

Искусственные аборты: легальные / криминальные

Недоношенные дети: один/более

Мертворождение и смерть НВР: одного/двух

Генетическая патология

Угроза прерывания беременности

Рубцы на матке

Тазовое и поперечное предлежание

Узкий таз

Токсикозы предыдущих беременностей

Бесплодие

10

5/15/30

10/20

10/30

10/30

20

10

20

20

20

20

15

III. Патология беременности
Угроза прерывания

Слишком большой размер матки

Истмико-цервикальная недостаточность

Тазовое и поперечное предлежание

Многоплодие

Кровотечение во время беременности

Перенашивание

Токсикоз 2 половины беременности

20

25

30

10

20

20

20

40

IV. Экстрагенитальная патология
Инфекции мочевого тракта

Сифилис не леченный

Токсоплазмоз леченный старый

Сифилис свежий

Хронические инфекции мочевыводящих путей

Токсоплазмоз свежий

Диабет

Преддиабет или латентный диабет

Гипертоническая болезнь

Прибавка в массе более 12 кг

Эндокринная патология

Нарушение менструального цикла

Сердечно-сосудистая патология

ОРЗ

Rh-несовместимость без изосенибилизации

Rh-несовместимость с изосенибилизацией

Rh-конфликт при предыдущих беременностях

Анемия ниже 10%

прочие заболевания

10

20

5

30

25

30

45

25

10

45

20

20

15

20

20

30

30

20

15

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *