Задачи с ответами по анестезиологии

Задачи с ответами по анестезиологии

Кровозаменители

Задача 1.

У больного во время переливания в/в. капельно раствора гидролизата казеина отмечены озноб, затруднение дыхания, слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, угнетение сознания, снижение артериального давления до 90/60 мм.рт.ст.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?
  2. К какой группе кровезаменителей относится данный препарат?
  3. Дайте полную классификацию кровезаменителей.
  4. Действие медицинской сестры при данном осложнении?
  5. Лечебные мероприятия?

Эталоны ответов.

1.Анафилактический шок.

2.Белковые кровезаменители.

3.1) гемодинамического (противошокового) действия

  • дезинтоксикациоиного действия
  • для парентерального питания:

а)    углеводы

б)    белковые кровезаменители, аминокислоты

в)    жировые эмульсии

г)    водно-электролитные растворы
д) спирты

4,    Прекратить вливание гидролизата казеина, вызвать врача.

  1. Введение антигистаминных препаратов, гормонов, противошоковых
    кровезаменителей в/в капельно, увлажненный кислород, теплые грелки к ногам,
    кардиотоники.

Задача 2

В приемное отделение больницы доставлены на попутной легковой машине больной 50 лет с открытым диафизарным переломом бедра в состоянии шока. Кровотечение из раны практически не наблюдается, АД – 100/70 мм рт. ст. PS- 100 уд\мии. НЬ- 120 г\л.

Вопросы.

  1. Укажите последовательность действий врача приемного покоя?
  2. Куда затем необходимо госпитализировать больного?

3- Какие возможные осложнения при открытом переломе бедра?

  1. Лечебные мероприятия у данного больного?
  2. Укажите, какие основные  препараты для  инфузионной  терапии  не
    применить в данном случае?

Эталоны ответов.

  1. Введение наркотических анальгетиков и транспортировка больного в отделение реанимации.
  2. Больного необходимо госпитализировать в противошоковую палату или реанимационное отделение.
  3. Повреждение сосудисто-нервного пучка, гнойные осложнения.
  4. 1) Противошоковая терапия заключается в адекватном обезболивании,
    введение противошоковых кровезаменителей, при необходимости —
    гормональная и кардиотоническая терапия.

2) После выведения больного из шока — ПХО раны, репозиция и фиксация костных отломков с помощью скелетного вытяжения. Проведение экстренной профилактики столбняка, В дальнейшем возможен металлоостеосинтез бедренной кости.

  1. Противошоковые кровезаменители: полиглюки, реополиглюкин,
    желатиноль, инфукол.

 

Задача 3.

 

Пациент К., 44 лет, находится в хирургическом отделении с диагнозом острый панкреатит.  До  госпитализации в течение 4 дней злоупотреблял алкоголем. В результате проведенной консервативной терапии болевой синдром купирован, отмечена незначительная положительная динамика в состоянии, однако сохраняются выраженные явления интоксикации.

 

  1. Плазмозамещающие растворы какой группы следует включить в инфузионную терапию?
  2. Классификация кровезаменителей.
  3. Показано ли данному пациенту проведение парентерального питания?
  4. Какие возможные осложнения при переливании кровезаменителей Вы знаете?
  5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?

 

Ответ:

  1. Плазмозамещающие растворы дезинтоксикационного действия
  2. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.
  3. Нет, не показано
  4. Аллергические реакции, пирогенные реакции
  5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание. Биологическая проба ДОЛЖНА выполняться при переливании кровезаменителей.

 

Задача 4.

У пациента после резекции желудка по поводу рака антрального отдела на 3-и сутки после операции развилась несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Произведена релапаротомия, устранение несостоятельности, при этом диагностирован парез кишечника, перитонит, выполнена назоинтестинальная интубация. В послеоперационном периоде состояние тяжелое, пациент на искусственной вентиляции легких в течение 10 суток, несколько раз выполнялись программированные санации брюшной полости для ликвидации перитонита.

 

  1. Какой вид инфузионной терапии показан данному пациенту с целью восполнения энергетических потерь организма?
  2. Какие виды парентерального питания Вы знаете?
  3. Классификация препаратов для парентерального питания.
  4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов для парентерального питания Вы знаете?
  5. Какие существуют показания для проведения парентерального питания?

 

Ответ:

  1. Парентеральное питание
  2. Полное, вспомогательное, частичное
  3. Азотсодержащие смеси (белковые гидролизаты, смеси аминокислот).

Энергетические препараты для парентерального питания жировые эмульсии,           растворы углеводов.

  1. Аллергические, пирогенные, токсические реакции
  2. Нарушение поступления пищи;

Нарушения пищеварения (неспособность расщеплять поступающие в ЖКТ

питательные вещества);

Нарушения всасывания (неспособность ассимилировать расщепленные нутриенты);

Нарушения обмена веществ с выраженной катаболической направленностью).

 

Задача 5

У пациента с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом в результате перфорации язвы желудка в послеоперационном периоде в анализе крови отмечены выраженные нарушения кислотно-основного состояния.

 

  1. Какой вид инфузионной терапии показан данному пациенту с целью нормализации кислотно-основного состояния?
  2. Какие препараты для коррекции кислотно-основного состояния Вы знаете?
  3. Классификация плазмозамещающих растворов (кровезаменителей).
  4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов кровезаменителей Вы знаете?
  5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?

 

Ответ:

  1. Переливание препаратов для коррекции кислотно-основного состояния
  2. 5-7% р-р бикарбоната натрия, 3% р-р трисамина
  3. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.
  4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции
  5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание.

 

Задача 6

У пациента 32 лет после автомобильной аварии при осмотре в приемном отделении определяется выраженная бледность кожных покровов, тахикардия до 178 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, АД 80/60 мм.рт.ст. На обзорной рентгенограмме – перелом большеберцовой кости, перелом костей таза.

 

  1. Ваш предположительный диагноз
  2. Плазмозамещающие растворы какой группы следует включить в инфузионную терапию для борьбы с шоком?
  3. Классификация кровезаменителей.
  4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов кровезаменителей Вы знаете?
  5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?

 

Ответ:

  1. Травматический шок
  2. Гемодинамического действия
  3. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.
  4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции
  5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание.

 

 

Местная анестезия

Ситуационные задачи по теме местная анестезия.

 

 

  1. Больная М. 55 лет упала дома, ударившись правой половиной грудной клетки о тумбочку. Почувствовала сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при перемене положения тела. Вызвала «скорую», и была доставлена в больницу.

При осмотре – жалуется на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Состояние ближе к удовлетворительному.  Кожные покровы обычной окраски, за исключением боковой поверхности грудной клетки справа, где имеется кровоподтек ~ 17×10 см. При пальпации в проекции IV, V, VI,VII ребер справа по средне-подмышечной линии резкая боль, нечеткая крепитация костных отломков, подкожной эмфиземы нет. При перкуссии и аускультации легких патологии нет. Hb –  140 г/л, ЧДД 18 в’, Ps – 92 уд в’, АД – 130/80 мм рт. ст. На R – грамме легких гидро- и пневмоторакса нет, имеется перелом   IV, V, VI,VII ребер справа по средне-подмышечной линии. Больной сделана п/к инъекция промедола 1% –  1,0 мл, выполнена местная анестезия , назначен постельный режим.

 

Вопросы

 

  1. Какой оптимальный вид местного обезболивания необходимо выполнить

больной с множественными переломами ребер?

  1. Техника выполнения этого вида анестезии, необходимые препараты, их концентрация, дозировка?
  2. Какие методы местной анестезии можно еще применить при переломе

ребер?

  1. Какие возможные осложнения со стороны органов грудной клетки могут

быть при переломе ребер?

  1. Каковы методы диагностики этих осложнений?

 

Эталоны ответов

 

  1. Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому на стороне

поражения.

  1. Пациент находится в положении лежа на спине, с отведенной в противоположную сторону месту анестезии головой. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кпереди в на границе верхней и средней её третей делают вкол. Иглу продвигают по направлению к позвоночному столбу, уткнувшись в него вводят раствор анестетика.Используют новокаин 0,5% раствор в количестве 30 – 40 мл.
  2. Блокада места перелома ребер, межреберная блокада, паравертебральная

блокада

  1. Гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, подкожная эмфизема.
  2. Перкуссия, аускультация, рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ,

диагностическая пункция.

 

2

Больной В. 30 лет уколол 2 палец правой кисти рыбной костью. Ночью не спал из-за дергающих болей в пальце. На другой день обратился к хирургу в поликлинику.

Объективно: состояние удовлетворительное t 37,5º, L 9,2×10*9, ногтевая фаланга  II пальца правой кисти резко отечна, напряжена, болезненна при пальпации, умеренно гиперемированна. На передней поверхности предплечья имеются красные, болезненные тяжи, отмечается уплотнение по их ходу по типу натянутых струн, данные образования проходят рядом с подкожными венами, которые не изменены. Больной был оперирован в срочном порядке. Под местной анестезией произведено вскрытие и дренирование гнойного очага резиновыми дренажами. Наложена повязка с левомеколем.

 

Вопросы

 

  1. Какое заболевание развилось у больного? Классификация данной патологии.
  2. Какое осложнение возникло у больного?
  3. Какой вид местной анестезии необходимо использовать при данной патологии (указать автора)?
  4. Техника выполнения этого вида анестезии, необходимые препараты, их концентрация, дозировка?
  5. Назовите виды проводниковой анестезии.

 

Эталоны ответов.

 

  1. Подкожный панариций.

Классификация:

  1. кожный
  2. подкожный
  3. ногтевой:

а. паранихия

б.околоногтевой

в. Подногтевой

  1. сухожильный панариций:

а. гнойный тендовагинит 2,3,4 пальцев

б. гнойный тендовагинит 1 и 5 пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит

 

  1. суставной панариций
  2. костный панариций
  3. пандактилит.
  4. Трункулярный лимфаденит
  5. проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту
  6. Наложить жгутик у основания пальца. Ниже жгутика по обеим боковым поверхностям пальца вводят 1-2% раствор новокаина (лидокаина)по 2 мл с каждой стороны.
  7. Стволовая, плексусная, перидуральная, люмбальная

 

 

 

3

Больного С. 38 лет сбила автомашина. Сознание не терял. Самостоятельно не смог подняться и встать на ноги из-за сильных болей в правой половине таза. «Скорой» доставлен в больницу

Объективно: состояние средней степени тяжести, стонет от болей в правой половине таза. Кожные покровы обычной окраски, в области подвздошной кости и лона справа подкожные кровоизлияния. Ps – 96 в′ удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий болезненный над лоном. Перитонеальных симптомов нет. Не мочился. L 9,0×10*9, Hb – 138 г/л. На рентгенограмме в прямой проекции перелом подвздошной и лонной кости справа со смещением костных отломков.

 

Вопросы.

 

  1. Вид транспортировки при переломе костей таза?
  2. Какой вид блокады с целью обезболивания необходимо выполнить этому больному?
  3. Техника выполнения блокады, %, количество анестетика?
  4. Какой орган наиболее часто повреждается при переломе костей таза?
  5. Какова диагностика повреждения этого органа?

 

Эталоны ответов.

 

  1. На жестких носилках лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, с подложенным под них валиком из одежды, свернутого одеяла.
  2. Внутритазовая блокада по А.Г. Школьникову.
  3. На 1 см кнутри от передне-верхней ости подвздошной кости на глубину 12 – 14 см, скользя по поверхности крыла подвздошной кости вводят 400-500 мл 0,25% р – ра новокаина при односторонней блокаде.
  4. Мочевой пузырь – внутрибрюшинно или внебрюшинно.
  5. Взять мочу катетером, цистография с тугим наполнением мочевого пузыря и после опорожнения.

 

4

Больной С. Поступил в отделение гнойной хирургии с клиникой влажной гангрены правой стопы с переходом на н/3 голени. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом II типа.

При поступлении глюкоза крови 10,2 ммоль/л, L 15,7×10*9. состояние больного тяжелое, признаки гнойной интоксикации, пульс на подколенной артерии справа отсутствует. После проведения инфузионной, дезинтоксикационной и корригирующей терапии, через день больной был в срочном порядке прооперирован под спинномозговой анестезией. Произведена ампутация правой нижней конечности на уровне с/3 бедра.

 

Вопросы.

  1. Техника проведения спинномозговой анестезии, кто впервые предложил спинномозговую анестезию?
  2. Какие лекарственные вещества используются для проведения спинномозговой анестезии (количество, концентрация)?
  3. В каком положении должен находиться больной на операционном столе, и какие растворы (гипобарный или гипербарный) необходимо вводить в спинномозговой канал при ампутации нижней конечности?
  4. Какой метод местной анестезии вы можете предложить в качестве альтернативы спинномозговой анестезии, и чем они различаются?
  5. Каковы осложнения при спинномозговой анестезии?

 

Эталоны ответов.

 

  1. Пункция производиться сидя или лежа на боку между 2 и 3 поясничными позвонками (не выше !), строго по средней линии соответственно направлению остистых отростков позвонков игла Брауна проходит через надостную, межостную и желтую связки, далее после прохождения перидурального пространства извлекается мандрен, игла прокалывает твердую мозговую оболочку и попадает в ликворное пространство. Выделяется ликвор – жидкость желтоватого цвета – после чего вводят анестезирующий раствор и больного укладывают на спину. Спинномозговую анестезию в 1889 г. предложил Бир.
  2. Для проведения спинальной анестезии используют 5% раствор новокаина – 2,0 мл, или лидокаина 2% – 2,0 мл .
  3. Положение Тренделенбурга – поднятый ножной конец операционного стола. Для ампутации конечности вводят гипобарный раствор.
  4. В данном случае альтернативой спинномозговой анестезии может служить перидуральная анестезия. При этом анестетик вводится в перидуральное пространство образуя в его клетчатке «висячий инфильтрат» и не может распространяться по спинномозговому каналу. Действие анестетика наступает через 20 – 40 минут. При правильном выполнении анестезии отсутствует высокий спинальный паралич. Возможно введение анестетика даже в грудных отделах.
  5. 1) Падение артериального давления

2) Высокий спинальный паралич

3) Упорные головные боли после выполнения анестезии

4) Головокружение тошнота рвота

5) Парез мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки

 

Задача 5,

Больной С, 46 лет, доставлен в приемный покой больницы после автоаварии. Состояние больного средней тяжести, PS 100 уд. п мин, АД 100/70 мм рт. ст. Кожа обычной окраски. НЬ-130 г/л, L-10,0. самостоятельно мочиться не может. По катетеру мочи нет. Клинически и рентгенологически множественный перелом костей таза. ■ Вопросы.

  1. Вид транспортировки больного?

2\       какую блокаду необходимо выполнить больному с переломом таза?

  1. Назовите все виды новокаиновых блокад по автору, которые вы знаете, и где они применяются?
  2. Наиболее частое повреждение внутренних органов при переломе костей таза?
  3. Какое дополнительное исследование необходимо выполнить конкретному больному?

Эталоны ответов,

  1. При переломе костей таза транспортировка больного на щите с валиком в подколенных областях.
  2. Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову — при одностороннем переломе костей таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при 2-х стороннем переломе по 200-250 с каждой стороны.
  3. 1) Внутритазовая блокада по Школьникову при переломе костей таза.

2)        Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому — при
множественном переломе ребер, невралгии, болезни Рейно и тд.

  • Паранефральгая блокада по А.В. Вишневскому при парезах кишечника, почечных коликах: панкреатите.
  • Блокада плечевого сплетения по Куленкамфу при операциях на верхних конечностях.
  • Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту при операциях на пальцах конечности,
  1. Внутри- или вне брюшинный разрыв мочевого пузыря.
  2. Цистография в 2-х проекциях при тугом наполнении мочевого пузыря.

 

Гангрена

Ситуационные задачи по теме некрозы, гангрены, язвы, свищи, пролежни.

 

Задача 1.

Больная С. 69 лет страдающая длительно сахарным диабетом, срезала ноготь на I пальце левой стопы. Через 2 дня появился отек в области пальца, покраснение, дергающие боли. Лечилась дома самостоятельно. Через 5 дней палец стал сине-багрового цвета, отек и покраснение перешли на всю стопу, резкие боли, t до 38 гр, и только через неделю доставлена в больницу. При осмотре состояние больной тяжелое. Сухой язык. PS 120 уд\мин, АД 140\90мм рт.ст, одышка, Влажные кожные покровы, t 39.3, глюкоза крови 18 ммоль\л. Левая стопа резко отечна, гиперемироваиа с переходом на н\3 голени. На тыле стопы участки грязно-серого цвета. Пальцы стопы также изменены.1 палец грязно-черного цвета. Движения в пальцах стопы отсутствуют. PS на подколенной артерии и стопе не определяется, на бедренной артерии — сохранен. Повязка промокает зловонным отделяемым.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?
  2. Причина возможного осложнения?
  3. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?
  4. Какое лечение больной необходимо назначить в первую очередь?
  5. Основной метод лечения? Эталоны ответов.
  6. Влажная диабетическая гангрена левой нижней конечности

2       На  фоне  сахарного  диабета  у  больной  имеется  диабетическая ангиопатия с поражением магистральных сосудов стопы и голени. Травматическое повреждение мягких тканей I пальца и попадание инфекции привели к развитию влажной диабетической гангрены.

  1. С гнойно-некротической формой рожистого воспаления.
  2. У больной выраженная интоксикация с декомпенсацией сахарного диабета. В первую очередь ей показана инфузионная дезинтоксикациоиная терапия, коррекция глюкозы крови, антибактериальная и сосудорасширяющая терапия. Местно — повязки с левомеколем.
  3. Ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети левого бедра.

 

Задача 2

  1. Больной в течение 15 лет страдает атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Поступил с жалобами на боли и почернение пальцев правой стопы. При осмотре: 1-й и 2-й пальцы правой ноги черного цвета, сухие, движения и чувствительность отсутствуют.
  2. Диагноз.
  3. Какое осложнение атеросклероза привело к этому состоянию?
  4. Чем опасно подобное состояние?
  5. Какое лечение показано больному?
  6. Когда?

Ответы:

  1. Сухая гангрена 1-ого и 2-ого пальцев правой ноги.
  2. Прогрессирующая ишемия тканей пальцев.
  3. Инфицирование.
  4. Оперативное – ампутация 1-2 пальца.
  5. После формирования демаркационной линии.

 

Задача 3

Больной С., 33 лет. неоднократно оперирован по поводу острого деструктивного панкреатита. Через 2 месяца после операции у больного на фоне продолжающегося гнойного процесса в поджелудочной железе открылся толстокишечный свищ.

 

  1. к какому виду свищей будет относиться данный свищ?
  2. какой способ лечения?
  3. какие осложнения могут быть при таком свище?
  4. Методы диагностики свищей.
  5. какой прогноз у больного

Ответы.

  1. наружный губовидный толстокишечный свищ
  2. оперативный способ ликвидация свища
  3. кровотечение
  4. фистулография, зондирование, эндоскопия
  5. благоприятный

Задача 4.

Больная С, страдающая около 5 лет варикозной болезнью нижних конечностей, отметила появление в нижней трети правой голени дефекта кожных покровов, возникшего после ушиба голени. При осмотре отмечается дефект кожных покровов 4 на 5 см, с подрытыми краями, грязно — серого цвета с гнойным отделяемым.

Вопросы:

  1. Ваш диагноз.
  2. Дать определение данной патологии.
  3. Причины, вызвавшие данное заболевание
  4. Консервативное лечение.
  5. Оперативное лечение.

Эталоны ответов.

  1. Трофическая язва правой голени.
  2. Язва — это дефект кожных покровов, захватывающий глубжележащие ткани, со слабо выраженными процессами регенерации, имеющие различные причинные факторы,
  3. На фоне варикозного расширения вен, застой крови приводит к гипоксии тканей конечности, нарушению метаболизма, а полученный ушиб явился провоцирующим моментом образования язвенного дефекта.
  4. Применение протеолитических ферментов, удаление иекротияированых тканей,
    использование антисептиков. При появлении грануляционной ткани — мазевые повязки
    троксевазиновая мазь, ируксол, солкосерил, физиотерапия, иммуностимуляция,
    венотоники (анавенол).
  5. Хирургическое лечение — комбинированная флебэктомия.

 

Пролежни.

 

Пациент К., 52 лет находится в отделении реанимации 35 суток после автомобильной аварии с диагнозом закрытая черепно-мозговая травма, перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника. При осмотре в области крестца, затылка, на локтевых сгибах и пятках определяются участки  гиперемии, местами с зоной некроза в центре и воспалительным валом вокруг.

 

  1. Ваш диагноз
  2. Классификация данного заболевания по этиологии
  3. Степени тяжести данного заболевания
  4. Методы профилактики данного заболевания
  5. Лечебные мероприятия

 

Ответ:

 

  1. Пролежни
  2. Эндогенные — или невротические пролежни развиваются на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей. Экзогенные — возникают под влиянием длительного механического давления или при способствующих его развитию нарушений общего состояния организма                     (истощение, гипопротеинемия, авитаминоз, нарушение микроциркуляции).
  3. 1- Эритема, не распространяющаяся на соседние участки кожи. Повреждение предшествует язвообразованию.

2- Частичное уменьшение толщины кожи вследствие повреждения или некроза

тканей, располагающихся под ней.

3- Полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза

тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.

4- Полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей мышц,

костей и других опорных структур

  1. Использование противопролежневого матраца, резинового круга, обработка

возможных мест образования пролежней камфорным спиртом, массаж, частая

смена белья, максимально возможная активизация пациента

  1. Ежедневные перевязки с антисептиками. Антибактериальная терапия при

вторичной инфекции. В случае наличия некроза – некрэктомия. При обширных

дефектах с благоприятным исходом – аутодермопластика кожного дефекта.

 

 

Отморожения

 

Ситуационные задачи по теме отморожения.

 

Задача 1. Больной А., 50 лет, сторож, в течение 12 часов находился на улице при температуре воздуха – 25 градусов Цельсия. В конце смены почувствовал колющие и жгучие боли в обеих стопах, онемение пальцев ног. После оконча­ния смены пришёл домой и лег спать. На другой день на пальцах обеих ног отметил появление напряженных пузырей с геморрагическим содержимым. К врачу не обращался, не лечился. Через 3 суток доставлен «скорой помощью» в больницу. При осмотре общее состояние средней тяжести, пульс 100 в 1 ми­нуту, А.Д. 140 и 90 мм. рт. ст.. В легких сухие и влажные хрипы. Температура тела 38,5 градусов Цельсия, лейкоциты крови 12.000. При осмотре ног пальцы стоп холодные, движение в них отсутствует, выраженный отек обеих стоп с гиперемией на тыле, где имеются пузыри с геморрагическим содержи­мым. Пальцы сине-багровые, чувствительность в них отсутствует, имеется несколько лопнувших пузырей с умеренным гнойно-геморрагическим отделяе­мым с неприятным запахом.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Осложнения основного заболевания?
  3. О чем свидетельствуют изменения в легких и дополнительно полученные данные у этого больного?
  4. Профилактику какой инфекции надо проводить больному?
  5. Дополнительная диагностика и лечение данного заболевания?

 

Ответы:

  1. Отморожение обеих стоп 4 степени.
  2. Влажный некроз обеих стоп.
  3. Можно заподозрить двухстороннюю пневмонию.
  4. Необходимо провести профилактику столбняка, провести антибиотикотера­пию.
  5. Рентгенография легких, обеих стоп, проведение антибактериальной, дезин­токсикационной, иммунной терапии, назначение дезагрегантов, сосудорасши­ряющих свойств, местно – вскрытие пузырей, обработка ран перекисью водо­рода, повязки с левомицетином, перевести влажный некроз в сухой, при отсут­ствии эффекта и гангрене – срочная операция: ампутация пальцев и вскрытие гнойных затеков на стопах.

 

Задача 2. Больной П., 60 лет, поступил в стационар с жалобами на боли, отеч­ность, наличие пузырей в области стоп, общее недомогание, температуру тела до 37,2. Со слов больного 5 дней назад провел много часов на морозе на трассе, исправляя поломку автомобиля. При осмотре состояние средней тяже­сти, бледный, вялый, температура тела 37,2, частота дыхания 20 в мин, пульс 88 ударов в мин, АД 130/90 мм рт. ст. Локально: стопы багрово-синюшные, умеренно отечные, в области тыла их обрывки эпидермиса, эрозивные багро­вые поверхности. На ощупь стопы прохладные. При пальпации передних по­верхностей стоп отмечается значительная болезненность. Пальпация пальцев практически безболезненна. Движения в плюснефаланговых суставах осущест­вляются.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Предположите степень процесса на момент поступления больного?
  3. Возможные ближайшие последствия патологического процесса?
  4. Основные направления общего лечения?
  5. Местное лечение

 

Ответы:

  1. Отморожение стоп.
  2. III степень.
  3. Развитие сухого или влажного некроза кожи.
  4. Введение антикоагулянтных, антиагрегантных, сосудорасширяющих средств; антибактериальная терапия; дезинтоксикационная терапия; иммуно­стимулирующее и общеукрепляющее лечение.
  5. Обработка стоп антисептиками; иссечение нежизнеспособного эпидер­миса; вскрытие пузырей; повязки с антисептиками; при развитии влажного некроза – некрэктомия, ампутация выше видимой границы некроза; при разви­тии сухого некроза – выжидательная тактика до появления четкой демар­кационной линии, после чего возможны некрэктомии, ампутации на уровне демаркации.

 

Задача 3. Больной С. 55 лет, находился в походе за городом в лесу при темпера­туре – 1 градус Цельсия. Домой вернулся вечером, почувствовал оне­мение правой стопы, колющие боли, посинение кожи. Принял горячую ванну. Через 2 дня боли усилились, появились напряженные пузыри с серозным со­держимым, гиперемия кожи.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Факторы, содействующие данной патологии?
  3. Классификация и клиника заболевания?
  4. Периоды течения заболевания?
  5. Лечебная тактика?

 

Ответы:

  1. Отморожение правой стопы 2 степени.
  2. Длительное переохлаждение.
  3. 1 степень – колющие боли, гиперемия, цианоз, отек; 2 степень — присоедине­ние пузырей с серозным содержимым; 3 степень – присоединение пузырей с геморрагическим содержимым; 4 степень – присоединение боль­ших напряженных пузырей, их разрывы, потеря чувствительности и движе­ния.
  4. Дореактивный, реактивный.
  5. Вскрытие пузырей, повязки с антисептиками; внутриартериальная инфузия анестетиков, антиагрегантов, спазмолитиков, антибиотиков. Профилактика столбняка.

 

Задача 4. Больной А. находился на зимней рыбалке, принимал алкоголь, ку­рил. Вечером мороз усилился до – 25 градусов Цельсия. Пациент почувство­вал онемение стоп, колющие и жгучие боли в пальцах ног. Домой приехал но­чью, в сильном алкогольном опьянении и лег спать. На следующий день боли в стопах усилились, появились цианоз, онемение. Растирал ноги водкой, при­кладывал горячую грелку. Через 3 дня пальцы стоп стали сине-багровыми, чувствительность и движение в них отсутствовали, кожа цианотичная, появи­лись единичные пузыри с геморрагическим содержимым.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Факторы, способствовавшие развитию этой патологии?
  3. Ваши действия в дореактивном периоде?
  4. Возможные осложнения заболевания?
  5. Лечение данной патологии?

 

Ответы:

  1. Отморожение обеих стоп 3-4 степени.
  2. Низкая температура, длительность переохлаждения, вынужденное сидячее положение, алкогольное опьянение, горячая грелка, позднее обращение к врачу.
  3. В дореактивном периоде – горячее питье, массаж, постепенное согревание ног, наложение теплоизолирующих повязок, внутриартериальное введение препаратов, лечение в хирургическом отделении.
  4. Влажная или сухая гангрена, флегмона стоп.
  5. Вскрытие пузырей, повязки с антисептиками, внутриартериальная инфузия анестетиков, антиагрегантов, спазмолитиков, антибиотиков. Профилактика столбняка. Физиотерапия. При развитии некрозов – некрэктомия.

 

Задача 5. Больной Н., находясь в алкогольном опьянении перед Новым годом поехал в лес за елкой. Темепература воздуха – 15 градусов Цельсия. Потерял в лесу перчатки, однако домой не возвратился. Ходил по лесу несколько ча­сов, после чего почувствовал колющие боли и онемение в пальцах рук, отме­тил побеление кожи кистей. Растирал кисти снегом. Вечером привез домой елку, принял теплую ванну. Через сутки на обеих кистях появились пузыри серозным и геморрагическим содержимым. Движение в пальцах резко ограни­чены, выраженный отек кистей.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Патогенез данной патологии?
  3. Классификация и клиника данной патологии?
  4. Что было сделано неправильно у данного больного?
  5. Препараты для внутриартериальной терапии, их дозировки?

 

Ответы:

  1. Отморожение кистей 2-3 степени.
  2. Под действием холода происходит длительный спазм сосудов вплоть до пареза, происходит замедление капиллярного кровотока, нарушение проницаемости капиллярной стенки, вследствие него происходит выход плазмы из капиллярного русла в ткани (плазмопотеря), происходит сгущение крови, оседание клеток крови на стенках сосудов, развиваются тромбозы, далее присоединяются морфологические изменения тканей.
  3. 1 степень – кожа бледная, синюшная, отечная, колющие и режущие боли. « степень – через 2-3 дня появляются напряженные пузыри с серозным эксудатом. 3 степень – присоединяются пузыри с геморрагическим содержимым. 4 степень – некроз мягких тканей, потеря чувствительности, нарушение функции конечности, развитие влажной или сухой гангрены.
  4. Неправильные действия – отсутствие защиты рук от действия холода длительное время, алкогольное опьянение, растирание рук снегом.
  5. Для внутриартериальной инфузии – новокаин 0,25% — 10,0 , папаверин 2% — 2,0, никотиновая кислота 1% — 2,0, трентал «.), гепарин 10000 ЕД.

 

 

 

Повреждения груди и живота

 

Задача № 1.

В приемное отделение поступил пострадавший с жалобами на боли в левой половине груди, одышку, головокружение.

Из анамнеза известно, что 2 часа назад был сбит легковой машиной.

При осмотре: кожные покровы бледные, холодный пот, пульс до 96 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт ст.; на грудной клетке слева в области V-VI межреберья по передней подмышечной линии имеется кровоподтек; левая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно – в зоне кровоподтека определяется резкая болезненность и крепитация; перкуторно – притупление звука до уровня V ребра; аускультативно – дыхание ослаблено.

 

Вопросы:

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
  3. Расскажите методику и технику плевральной пункции?
  4. Какую пробу для определения характера кровотечения необходимо провести и как интерпретировать ее результаты?
  5. Предложите вариант лечения данного больного при продолжающемся кровотечении?

 

Эталоны ответов:

  1. Закрытая травма грудной клетки. Перелом ребра. Гемоторакс.
  2. Рентгенография грудной клетки, общий анализ крови для исследования показателей «красной крови», диагностическая плевральная пункция.
  3. Диагностическая плевральная пункция при гемотораксе проводится в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии, по верхнему краю нижележащего ребра.
  4. Проба Грегуара – положительный результат пробы – забранная из плевральной полости кровь не лизированная, сворачивается, что означает – кровотечение в плевральную полость продолжается.
  5. При положительной пробе Грегуара – дренирование плевральной полости, реинфузия излившейся крови, гемостатическая терапия, контрольная рентгенография грудной клетки. Если по дренажу продолжает поступать кровь, в объеме 300 мл в течение 2 часов, то необходимо выполнить торакотомию, остановку кровотечения с последующей реинфузией крови и гемостатической терапией.

 

Задача № 2.

В стационар попутной машиной доставлен пострадавший, упал с лестничного пролета жилого дома на ступени около 1 часа назад. Больной жалуется на боли в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку.

При осмотре: кожные покровы бледные; акроцианоз; правая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно выявляется болезненность в области IV-V межреберья, крепитации нет; перкуторно – тимпанический звук над всей поверхностью проекции правого легкого; аускультативно – резко ослабленное везикулярное дыхание.

На обзорной рентгенографии органов грудной клетки выявлено смещение органов средостения влево.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Какие мероприятия первой медицинской помощи необходимо оказать данному пациенту?
  3. Расскажите классификацию закрытой травмы грудной клетки.
  4. Объясните методику и технику проведения плевральной пункции.
  5. Предложите вариант лечения данного пациента.

 

Эталоны ответов:

  1. Закрытая травма грудной клетки. Клапанный пневмоторакс справа.
  2. С целью перевода клапанного пневмоторакса в открытый и уменьшения нарастающего давления в правой плевральной полости больному показано проведение плевральной пункции.
  3. Закрытая травма грудной клетки подразделяется на повреждения мышечного каркаса, костного скелета; — с повреждением и без повреждения внутренних органов; следствием повреждения внутренних органов грудной клетки может быть гемоторакс, пневмоторакс, пневмогемоторакс, гемоперикард. Пневмоторакс подразделяется на закрытый, открытый, клапанный (напряженный).
  4. Плевральная пункция при пневмотораксе выполняется во II межреберье по передней подмышечной линии, по верхнему краю нижележащего ребра.
  5. После выполнения плевральной пункции необходимо дренировать плевральную полость с активной вакуумной аспирацией или с помощью дренажа Бюлау, выполнить контрольную рентгенографию органов грудной клетки, при неэффективности – торакотомия, ушивание раны легкого.

 

Задача № 3.

В больницу самостоятельно обратился пациент К., 23 лет, в состоянии алкогольного опьянения, с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту.

Из анамнеза известно, что 10 часов назад был избит неизвестными на улице. За медицинской помощью не обращался, принимал алкоголь.

При осмотре: кожные покровы бледные,; пациент занимает вынужденное положение – с согнутыми и приведенными к животу коленями; тахикардия до 110 ударов в минуту; АД 110/70 мм рт ст.; живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания; при пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки, больше справа, и нечеткие симптомы раздражения брюшины; при перкуссии – симптом исчезновения печеночной тупости; аускультативно – ослабление кишечных шумов.

Врач приемного покоя госпитализировал пациента в диагностическую палату, положил «холод на живот» и назначил динамическое наблюдение.

 

Вопросы:

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. Верна ли тактика врача приемного покоя?
  3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести пациенту?
  4. Какие рентгенологические симптомы выявляются при рентгенографии органов брюшной полости?
  5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести данному пациенту при подтверждении наличия свободного газа в брюшной полости?

 

Эталоны ответов:

  1. Закрытая травма живота. Разрыв полого органа. Перитонит.
  2. Тактика врача приемного покоя неверна. Необходимо дообследование пациента для установления точного диагноза.
  3. Общий анализ крови, для выявления лейкоцитоза. Обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления наличия свободного газа. При необходимости (на рентгенографии свободный газ не выявлен) – диагностическая лапароскопия.
  4. Симптом «серп газа под куполом диафрагмы» — свидетельствует о повреждении (перфорации) полого органа.
  5. При наличие свободного газа в брюшной полости, т.е. подтверждение диагноза перфорации полого органа, перитонита, показана экстренная операция – лапаротомия (определение источника перитонита, ликвидация повреждения, санация и дренирование брюшной полости). Данные манипуляции можно осуществить и при переводе диагностической лапароскопии в лечебную.

 

Задача № 4.

К хирургу поликлиники обратился пациент с жалобами на боли в животе.

Из анамнеза известно, что 1,5 часа назад упал дома с лестницы, ударившись животом о стол.

При смотре: кожные покровы бледной окраски; язык обложен белым налетом; в правом подреберье кровоподтек; при пальпации выявляется напряжение мышц брюшной стенки, локальная болезненность в области правого подреберья; АД 110/70 мм рт ст., Hb 110 г/л.

Врач назначил обезболивающий препарат и явку в поликлинику через сутки для контрольного осмотра.

 

Вопросы:

  1. Верна ли тактика врача поликлиники?
  2. Ваш предположительный диагноз?
  3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данному пациенту?
  4. Какие лечебные мероприятия необходимы при повреждении органов брюшной полости?
  5. Что такое биологическая тампонада?

 

Эталоны ответов:

  1. Нет неверна, больного необходимо было госпитализировать в хирургический стационар.
  2. Повреждение печени. Внутрибрюшное кровотечение.
  3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия.
  4. При выявлении повреждения печени и внутрибрюшного кровотечения – лапаротомия, ушивание раны печени, санация и дренирование брюшной полости.
  5. При глубоких ранах печени – введение и подшивание пряди большого сальника в рану, с целью остановки кровотечения.

 

Задача № 5.

В тавмпункт обратился пациент с жалобами на наличие раны на грудной клетки, боли в области раны, одышку.

Из анамнеза известно, что 1 час назад получил удар ножом в левую половину грудной клетки от неизвестного лица на улице.

При осмотре: в левой половине грудной клетки, в области V межреберья имеется колото-резанная рана 1,5 х 1,0 см, без признаков кровотечения; дыхание частое, поверхностное; АД 90/70 мм рт ст.; PS 112 ударов в минуту, аритмичный. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено увеличение тени сердца – трапецевидная форма.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Какими должны быть действия врача?
  3. Как называется необходимая больному операция?
  4. Какие хирургические манипуляцию должен выполнить хирург во время операции?
  5. Чем должна быть закончена операция и как проконтролировать отсутствие остаточной крови в перикарде?

 

Эталоны ответов:

  1. Колото-резанная рана левой половины грудной стенки. Ранение сердца. Гемоперикард.
  2. Больной должен быть немедленно направлен в хирургический стационар для экстренной операции.
  3. Торакотомия, перикардиотомия.
  4. Перикардиотомия, ушивание раны сердца, наложение редких швов на перикард.
  5. Дренирование плевральной полости, динамический рентгенологический контроль.

 

Задача 1.

В больницу через 2 часа доставлен больной С, 48 лет с колото-резаной раной передней брюшной стенки, из которой выпадает прядь большого сальника. Состояние больного тяжелое. Бледность колеи, PS — 120 уд. в мин. АД – 100/70 мм рт. ст. НЬ — 90 г/л. Ht — 30%.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?
  2. Действия врача приемного отделения в связи с выпадением сальника?
  3. Показаны ли   дополнительные   методы   обследования:   обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, КТ, лапароскопия?
  4. Порядок выполнения лечебных мероприятий в приемном отделение?
  5. Нуждается ли больной в переливании крови при данных показателях НЬ и Ht?

Эталоны ответов.

  1. Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с эвентерацией пряди сальника, гемоперитонеум, геморрагический шок.
  2. Наложение ас. наклейки и транспортировкав операционную
  3. Не показаны.
  4. Срединная лапаротомия. ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, реинфузия, резекция пряди сальника, туалет и дренирование брюшной полости. ПХО раны передней брюшной стенки.
  5. Переливание крови не показано.

 

Задача 2.

В приемное отделение доставлен мужчина 29 лет с колото-резанным ранением грудной клетки слева. При осмотре — состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз. холодный пот, В легких слева движение резко ослабленное. АД – 90/60 мм рт.ст. PS — 120 уд\мин. Тоны сердца глухие. В V межреберье по средне-ключичной линии слева колото-резанная рана 1×0,7 см с незначительным кровотечением.

Вопросы.

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. Какие дополнительные методы диагностики можно применить  у
    данного больного?
  3. Тактика врача приемного покоя?
  4. Какое грозное осложнение в данном случае может привести к быстрой смерти больного?
  5. Лечебная тактика?

 

Эталоны ответов.

  1. Проникающее колото-резанное ранение левой половины грудной
    клетки с ранением сердца, гемоторакс слева, гемоперикард.
  2. НЬ крови, эритроциты, Ht, рентгенография грудной клетки, плевральная пункция, ЭКГ.
  3. При подозрении на ранение сердца больной должен как можно быстрее направлен в операционную сводя до минимума необходимый объем обследования
  4. При ранениях сердца основная причина быстрой смерти — тампонада сердца.
  5. Экстренная операция — левосторонняя передне-боковая торакотомия в V межреберье слева, перикардиотомия, тщательная ревизия органов грудной клетки, остановка кровотечения, редкие швы на перикард, дренирование плевральной полости.

Задача 3.

Строитель 28 лет, во время работы упал с высоты 4-х метров на живот, почувствовал резкие боли в животе. Доставлен в больницу через 45 минут. При осмотре -PS — 110 уд. в мин.. АД 130/90мм рт. ст. Живот резко напряжен и болезненный во всех отделах, в акте дыхания не участвует. Перкуторно — печеночной тупости не определяется. Кишечные шумы не выслушиваются. L -13.6.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?
  2. Дополнительные методы обследования конкретного больного? .3.0 чем свидетельствует отсутствие печеночной тупости при перкуссии

живота?

  1. Какие биохимические анализы крови помогут установить правильный диагноз?
  2. Лечение данной патологии?

Эталоны ответов

1., Закрытая травма живота, разрыв полого органа, разлитой перитонит.   2. Обзорная рентгенография брюшной полости, НЬ крови, осадок мочи. эритроциты

  1. О наличии свободного газа в брюшной полости при повреждении полого органа.
  2. Никакие.
  3. Экстренная срединная лапаротомия. ревизия органов брюшной полости, устранение причин перитонита, санация и дренирование брюшной полости. В дальнейшем — программа лечения перитонита и его осложнений.

 

Задача 4.

В приемный покой больницы с места автокатастрофы доставлена женщина 32 лет в тяжелом состоянии, через 30 мин с момента травмы. При осмотре — бледность кожи, холодный пот. Жалобы на боли в животе, слабость. ЧСС — 120 уд. в мин, АД 100/70 мм рт. ст. При пальпации живот умерено вздуг, мягкий, болезненный в левом подреберье. Положительный симптом «Ваньки-встаньки». НЬ-112 г/л, L-10,2×109, моча по катетеру светлая.

Вопросы.

  1. Предположительный диагноз?
  2. Дополнительные методы исследования?
  3. Наиболее информативный метод исследования ?
  4. Лечебная тактика?
  5. Какую пробу Гемпеля или Грегуара будут выполнять этой больной?

Эталоны ответов.

  1. Закрытая травма живота, разрыв селезенки, гемоперитонеум.
  2. УЗИ. КТ, видеолапароскопия, метод «шарящего катетера»
  3. Видеолапароскопия
  4. Экстренная срединная лапаротомия, выявление источника кровотечения, ушивание селезенки или спленэктомия, реинфузия крови, туалет и дренирование брюшной полости.
  5. Перед реинфузией крови — проба на гемолиз (проба Гемпеля).

Задача 5.

Больной С, 28 лет получил колото-резанное ранение правой половины грудной клетки около 40 мин назад. Доставлен «скорой» в больницу. При осмотре отмечается затруднение дыхания, нарастание одышки, цианоз, тахикардия до 120 уд. в мин, слабость. АД 100/60 мм. рт. ст., НЬ-140 г/л. Поступление воздуха из раны нет. Состояние больного со слов врача «скорой помощи» прогрессивно ухудшается.

Вопросы.                                                                                                                                                                          *

1 —  Предположительный диагноз?

  1. Дополнительные клинические методы обследования?
  2. Дополнительные инструментальные методы обследования?
  3. Первая врачебная помощь?
  4. Лечебная тактика7

Эталоны ответов.

1   Проникающее   колото-резаное   ранение   правой   половины   грудной   клетки, напряженный (клапанный) пневмоторакс.

  1. Перкуссия и аускультация органов грудной клетки,
  2. Рентгенография органов грудной клетки.
  3. Перевести напряженный пневмоторакс в открытый с помощью пункции плевральной полости по средне-ключичной линии во II межреберье справа.
  4. ПХО раны; дренирование правой плевральной полости во II межреберье по среднеключичиой линии с активной аспирацией с помощью аппарата Лавриновича, При отсутствии эффекта в течение 2-х дней — решить вопрос в пользу операции.

 

 

Задача 6.

В приемное отделение доставлен пациент с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки, одышку. Выше указанные жалобы возникли после ушиба грудной клетки справа. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс частый, правая половина грудной клетки отстает в дыхании, межреберные промежутки сглажены.

 

  1. Предположительный диагноз.
  2. Какие физикальные методы исследования необходимо выполнить, и каковы их предполагаемые результаты?
  3. Какое инструментальное исследование необходимо выполнить в первую очередь?
  4. Каковы признаки заболевания на рентгенограмме грудной клетки?
  5. Какое лечение показано пациенту?

Ответы.

  1. Правосторонний напряженный пневмоторакс.
  2. Перкуссия – коробочный перкуторный звук, смещение сердечной тупости влево; аускультация отсутствие проведения дыхания справа.
  3. Рентгенографию грудной клетки.
  4. На рентгенограмме – наличие воздуха в правой плевральной полости, сдавление легкого, смещение средостения влево.
  5. Дренирование правой плевральной полости с активной аспирацией.

Задача 7.

У больного, оперированного 6 суток назад по поводу ножевого ранения левого желудочка сердца, появилось чувство тяжести в области сердца, тахикардия до 100 ударов в минуту, одышка до 30 в минуту, слабость, температура тела до 39°С, цианоз губ. Перкуторно определяется увеличение сердечной тупости, аускультативно — глухость тонов. Согласно протоколу операции на перикард было наложено 6 швов.

Вопросы:

  1. Ваш предварительный диагноз?
  1. Какие дополнительные      методы      исследования      необходимо выполнить?
  2. Причина развития этой патологии?
  3. Топографические ориентиры выполнения пункции перикарда?
    5. Лечение.

Эталоны ответов.

  1. Состояние после проникающего ранения грудной клетки, ранение сердца, осложненное гнойным перикардитом в послеоперационном периоде.
  2. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, компьютерная томография, диагностическая пункция перикарда.
  3. Неправильная тактика при ушивании перикарда, скопление инфицированного экссудата за счет частого наложения швов. На перикард накладывается не более 2 швов.
  4. Пункцию перикарда осуществляют в точке, образованной мечевидным отростком и левой реберной дугой с направлением иглы снизу вверх под грудину. Т. Ларрея
  5. Лечебные пункции перикарда и удаление экссудата, промывание антисептиками и введение антибиотиков. Если эффекта нет, то прибегают к торакотомии и дренированию перикарда. Антибактериальная, дезинтоксикационная и кардиотерапия.

Ситуационные задачи по теме рожа, эризипелоид, лимфангит, лимфаденит, флебит, тромбофлебит.

 

 

Задача 1.

У больной 62 лет, страдающей сахарным диабетом, после расчеса правой голени появились гиперемия с четкими границами, местная гипертермия, боль, отек голени с переходом на тыл стопы. Температура 38 градусов. Лечилась самостоятельно, по совету соседки прикладывала толченый мел и заворачивала конечность в красную материю. Через три дня на коже голени появились пузыри с геморрагическим и серозным содержимым, которые самостоятельно лопались. Температура 38 градусов, слабость, сухость во рту, тошнота, Боли и отек на голени усилились. В тяжелом состоянии через 6 суток от начала заболевания доставлена в больницу. При осмотре на передней поверхности голени на фоне гиперемии — в центре участки ткани грязно-серого цвета.

В анализах: лейкоцитоз 15×10 , палочкоядериыст сдвиг до 16%. СОЭ — 37 мм\ч, В вв. мочи: белок, измененные эритроциты до 10 в п\зр. Глюкоза крови 16 ммольАл.

Вопросы,

  1. Ваш диагноз?

2.Каким микробным возбудителем вызывается данная патология?

З.Назовите все классификации данной патологии.

4.С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?

  1. Лечение данной больной?

Эталоны ответов,

1.Буллезно-некротическая форма рожистого воспаления правой голени, сахарный диабет.

2.Гемолтическим стрептококком, в дальнейшем присоединяется гнилостная микрофлора.

З.По виду воспаления: 1) эритематозиая, 2) буллезная. 3) некротическая. 4) флегмонозная.

По клиническому течению: 1) острая, 2) хроническая, 3) рецидивирующая, 4) мигрирующая.

4.Анаэробная флегмона голени,

5.Местное лечение: вскрытие и иссечение пузырей, иссечение некротических тканей, промывание ран антисептиками, дренирование ран с местным применением мазей на водорастворимой основе, ежедневные перевязки, физиотерапия местно, повторные некрэктомии при необходимости.

Общее лечение: антибактериальная терапия, инфузионная дезинтоксикационная терапия (в ряде случаев и экстракорпоральная детоксикация), инфузионная коррегирующая терапия, коррекция глюкозы крови в крови, симптоматическая терапия.

Задача 2.

Больная Р. 48 лет упала на улице и получила множественные ссадины правого предплечья. К врачу не обращалась. Дома промыла ссадины водой и наложила повязку с мазью Вишневского. Через 2 дня при смене повязки заметила покраснение на предплечье. Продолжала лечиться самостоятельно. На 5 день отметила усиление болей в правом предплечье. Появился отек и выраженная гиперемия с переходом па нижнюю треть плеча, температура тела до 38,4, на коже предплечья участки грязно-серого цвета. Флюктуации нет.

Вопросы.

1 .Ваш диагноз?

2.C каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?

  1. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
  2. Как вы считаете, необходимо ли больной проводить экстренную профилактику столбняка?
  3. Оперативное или консервативное лечение показано данной больной?

Эталоны ответов.

  1. Флегмона верхней конечности.
  2. С рожистым воспалением.
  3. Возможные осложнения: лимфангит, лимфаденит, флебит, тромбофлебит, сепсис, столбняк.
  4. Показано введение анатоксина.
  5. Основной метод лечения флегмоны — хирургический: вскрытие и дренирование гнойного очага. В послеоперационном периоде — консервативная* антибактериальная и дезиитоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Задача 3.

У больного В. на фоне хронической венозной недостаточности правой голени с трофическими изменениями кожи в н\3 появилась гиперемия кожи до в\3 голени с четкими границами, боль, умеренный отек. Температура тела до 39,2, Крепитации и флюктуации в этой зоне нет. Лейкоциты крови 13.2 *109 .

Вопросы.

1 .Какое осложнение развилось у данного больного?

2.Назовите клинические формы данного заболевания?

З.Каким микробным возбудителем вызывается данная патология?

4.Чем отличается клинически это заболевание от эризепилоида?

5.Общее и местное лечение?

Эталоны ответов.

1.Эритематозная форма рожистого воспаления.

2 Эритематозная, буллезная, флегмонозная, некротическая формы.

3.Патогенным стрептококком-

4.При эризепелоиде — зуд, а не боль, нет местной гипертермии, отека, отсутствует повышение температуры тела и интоксикация.

5.Общее лечение: антибиотиком пенициллинового ряда, сульфаниламиды. Местное лечение: а) открытый способ — УФО субэритематозные дозы, б) закрытый метод — наложение мазевых повязок, наложение повязок с димексидом.

 

Задача 4.

У больной Ф. 69 лет на фоне посттромбофлсбитичсского синдрома правой н\конечности, хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени появилась резкая гиперемия голени, местная и общая гипертермия. Больная к врачу не обращалась, местно применяла троксевазиновую мазь. Через 2 дня на голени появились пузырьки с серозным экссудатом. Температура тела 39.1. Принимала самостоятельно антибиотики. Несмотря на это состояние больной ухудшилось. Нарастала интоксикация, на передней поверхности голени участок кожи грязяо-серого цвета.

Вопросы.

1 .Какое осложнение развилось у данной больной?

2.Путь проникновения патогенного возбудителя?

З.С какой патологией необходимо дифференцировать данное осложнение?

  1. Является ли данное заболевание контагиозным?

. 5.При наличии этого осложнения, какие внутренние органы поражаются в первую очередь?

Эталоны ответов.

  1. Буллезно-некротическая форма рожистого воспаления.

2.Трофическая язва голени.

З.С анаэробной флегмоной.

4.В экссудате пузырей в большом количестве имеются патогенные стрептококки, что может привести к распространению инфекции контактным путем.

5.Почки, с развитием хронического нефрита.

 

Задача 5

  1. Больная З., 48 лет, доставлена в стационар с жалобами на жгучие боли в области правой голени, покраснение кожи голени, пузыри в зоне покраснения, Т до 40 с ознобами, головную боль, бессонницу. Больна 2 дня. Накануне случайно поранила кожу голени ножницами. При осмотре состояние тяжелое,ЧД-24 в мин., пульс-112 в мин., АД- 105 и 70 мм рт. ст.. Локально: кожа правой голени резко гиперемирована, отечна, на ощупь температура ее повышена, пальпация кожи болезненна. Гиперемия имеет четкую фестончатую границу в верхней трети голени. На переднебоковой поверхности последней имеются пузыри, частично сливающиеся между собой с серозно-геморрагическим содержимым. Паховые лимфоузлы увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.

 

  1. Ваш диагноз?
  2. Каков путь инфицирования?
  3. Основной возбудитель?
  4. План общего лечения?
  5. Местное лечение

Ответы.

  1. Буллезная рожа.
  2. Контактный
  3. Гемолитический стрептококк
  4. — госпитализация; постельный режим; изоляция; лечение антибиотиками широкого спектра действия; дезинтоксикационная терапия; десенсибилизирующая терапия; экстракорпоральная детоксикация; дезагрегантная терапия; общеукрепляющая терапия;
  5. — УФО;

— возвышенное положение конечности;

— вскрытие пузырей;

— повязка с антибактериальными эмульсиями.

Задача 6.

У больной А. 57 лет, страдающей варикозным расширением подкожных вен левой нижней конечности, появились боли и покраснение по ходу вены на голени и бедре, t-37,2 градусов. Обратилась к врачу. При осмотре отмечается гиперемия, резкая болезненность и уплотнение по ходу варикозно расширенной большой подкожной вены, начиная с с\3 голени до в\3 бедра. Остальные расширения вены мягкие, безболезненные. Отеков нет. PS 88 уд\мин, АД-130\80 мм рт.ст.

Вопросы.

1.Укажите диагноз ?

  1. Причины данного осложнения?
  2. Возможные осложнения данного заболевания?
  3. Какие профилактические мероприятия надо бело проводить, чтобы избежать этого осложнения?
  4. Лечебная тактика?

Эталоны ответов.

  1. Острый тромбофлебит подкожных вен левой нижней конечности.
  2. На фоне варикозного расширения подкожных вен происходит замедление скорости кровотока, нарушается целостность эндотелия венозной стенки, повышение свертывающей системы крови и присоединение инфекции приводит к развитию тромбофлебита.
  3. Осложнения: перифлебит, абсцедирующий тромбофлебит, восходяший тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии.
  4. Комбинированная флебэктомия варикозно расширенных вен нижней конечности. Консервативная терапия — эластичное бинтование нижней конечности, прием дезагрегантов, флеботропный препарат — детралекс.
  5. Постельный режим, возвышенное положение нижней конечности. Местно компрессы с гепариновой мазью, физиотерапия. Общее лечение: антикоагулянтная терапия, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты (иидометацин. диклофенак и т.д.), В ряде случаев — гирудинотерапня. При наличии восходящего тромбофлебита — операция Троянова-Тренделенбурга.

Ситуационные задачи по теме черепно-мозговая травма.

Задача 1.

 

Больной А.. 36 лет через 12 часов после травмы головы потерял сознание. Был доставлен «скорой» в больницу. При осмотре — состояние тяжелое, PS — 60 уд. в мин, АД /go мм рт. ст., НЬ -130 г/л. Выявлен левосторонний гемипарез.

 

Вопросы:

  1. I. Ваш диагноз?
  2. Какие дополнительные методы исследования можно произвести для уточнения диагноза?
  3. Наиболее информативный    метод    исследования    при    данной патологии?
  4. Лечение данного больного?
  5. Основные лечебные мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга?

Эталоны ответов:

1.Сдавленис мозга внутричерепной гематомой справа.

  1. Рентгенография черепа,     эхоэнцефалография.     спиномозговая пункция, компьютерная томография.
  2. Компьютерная томография.
  3. Трепанация черепа, удаление гематомы, остановка кровотечения.
  4. Дегидратационная терапия (препараты: мочевина,      маннитол,       лазикс, гипертонические растворы).

 

Задача 2.

Больной обратился в поликлинику с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что сутки назад он упал, ударившись головой о землю. Была кратковременная потеря сознания, обстоятельства травмы не помнит. При осмотре: больной бледен, АД 130/80, брадикардия до 62 ударов в минуту, очаговых неврологических симптомов нет.

Вопросы:

  1. Ваш диагноз? Что лежит в основе этой патологии?
  2. Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно?
  3. Чем обусловлено наличие у больного тошноты и рвоты?
  4. Где должен лечиться такой больной?
  5. Лечение.

Эталоны ответов:

  1. Сотрясение головного мозга. В основе — обратимое молекулярное смешение нервной ткани, приводящее к нарушению функции коры головного мозга.
  2. Рентгенография костей черепа, компьютерная томография.
  3. Раздражением рвотного центра продолговатого мозга.
  4. Больной должен находиться в специализированном нейрохирургическом или неврологическом отделении.
  5. Постельный режим, дегидратационная, седативная и анальгезирующая терапия.

 

Задача 3.

В приемное отделение доставлен машиной скорой помощи пострадавший после падения с высоты 6 метров в состоянии комы. При осмотре: кожные покровы бледные, брадикардия до 60 в 1 минуту, А.Д. 140 и 80 мм. рт. ст., в левой височной области кровоподтек, распространяющийся на орбитальную область. Отмечается правосторонний гемипарез, снижение кожной чувствительности справа.

 

Вопросы:

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. Какие дополнительные методы обследования надо выполнить?
  3. Какой из них наиболее информативный?
  4. Хирургическая тактика?
  5. Факторы, влияющие на исход и какова дегидратационная терапия?

 

Эталоны ответов:

  1. Внутричерепная гематома слева.
  2. Рентгенография костей черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография, люмбальная пункция.
  3. Компьютерная томография.
  4. Трепанация черепа, эвакуация гематомы, остановка кровотечения, дренирование полости после удаления гематомы.
  5. Объем гематомы и время сдавления головного мозга. В/в лазикс, маннитол, маннит, мочевина, 40% глюкоза с витамином «С».

 

Задача 4.

Реанимобилем в больницу доставлен пострадавший после автоаварии, случившейся 1 час назад. Уровень сознания – кома, профодится искусственная вентиляция легких. При осмотре нистагм, анизокория, в области обеих глазниц кровоизлияния, из левого уха – ликворрея.

 

Вопросы:

  1. Предварительный диагноз?
  2. Методы обследования?
  3. Куда должен быть помещен пострадавший для лечения?
  4. Тактика при выявлении внутричерепной гематомы?
  5. Препараты для дегидратационной терапии и путь их введения?

 

Эталоны ответов:

  1. Перелом основания черепа, внутричерепная гематома, сдавление головного мозга.
  2. Рентгенография костей черепа, компьютерная томография, люмбальная пункция.
  3. В отделение реанимации.
  4. Трепанация черепа, эвакуация гематомы, остановка кровотечения, дренирование полости после удаления гематомы.
  5. Лазикс, маннитол, маннит, мочевина, 40% глюкоза с витамином «С», вводить в/в.

 

Задача 5.

В приемный покой доставлен пострадавший с обширной рубленной раной головы, полученной при колке дров 50 минут назад. При осмотре: в левой теменно-височной области имеется рубленая рана с умеренным кровотечением и широким зиянием. В ране видны костные отломки. А.Д. 110 и 70 мм. рт. ст., пульс 98 в 1 минуту, ритмичный, Нв – 108 г/л, эритроцитов 2,8 млн.

 

Вопросы:

  1. Предварительный диагноз?
  2. Диагностические мероприятия?
  3. Нужна ли профилактика столбняка?
  4. Хирургическая тактика?
  5. Где должен лечиться пострадавший, какая терапия должна проводиться, препараты?

 

 

Эталоны ответов:

  1. Открытая черепно-мозговая травма, рубленная рана левой теменно-височной области, открытый перелом теменной и височной костей слева, продолжающееся наружное кровотечение, постгеморрагическая анемия.
  2. Рентгенография костей черепа, компьютерная томография.
  3. Профилактика столбняка по Безредко.
  4. ПХО раны, удаление свободных костных отломков, остановка кровотечения, санация и дренирование раны.
  5. В отделении нейрохирургии или нейротравмы. Гемостатическая, заместительная, антибактериальная, обезболивание и симптоматическая терапия. Эпсилонаминокапроновая кислота, коллоидные и кристаллоидые растворы, антибиотики широкого спектра действия, аналгетики.

 

Ситуационные задачи по темам кровотечение

и остановка кровотечения

 

 

Задача 1.

В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией – эритроцитов 1,2х10 12 / л, при опросе установлено, что травмы у больного не было, сознание не терял, стул обычного цвета. При осмотре у больного имеется обширная подкожная гематома в правой паховой области. Ранее отмечал безпричинные, или после незначительной травмы, кровоизлияния под кожей, особенно в области суставов.

 

Вопросы:

  1. Какой вид кровотечения имеет место?
  2. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?
  3. Нужно ли оперативное вмешательство?
  4. Как подтвердить диагноз?
  5. Где должен лечиться больной?

 

Эталоны ответов:

  1. Кровотечение в мягкие ткани.
  2. Гемофилия.
  3. Нет.
  4. Лабораторная диагностика.
  5. В отделении гематологии.

 

Задача 2.

Больному хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. Ложе желчного пузыря было тщательно ушито. Поставлен страховой дренаж в подпеченочное пространство. Через сутки по страховому дренажу стала выделяться кровь до 100 мл, признаков перитонита нет.

 

Вопросы:

  1. Откуда возникло кровотечение?
  2. Причина кровотечения?
  3. Нужна ли релапаротомия?
  4. Тактика лечения?
  5. Что следовало сделать для профилактики данного кровотечения?

 

Эталоны ответов:

  1. Из ложа желчного пузыря.
  2. Холемия.
  3. Нет.
  4. Консервативное лечение.
  5. Электро- или лазерная коагуляция ложа желчного пузыря для герметизации желчных ходов и кровеносных сосудов.

 

Задача 3.

Больной 25 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. Из анамнеза – около часа назад упал на бордюрный камень левым боком. При осмотре кожа и слизистые бледные, левая половина живота и грудной клетки отстают в дыхании, пульс 120 в 1 минуту, А.Д. 90 и 70 мм. рт. ст., живот при пальпации напряжен в левой половине, перкуторно притупление в отлогих местах живота.

 

Вопросы:

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. Какое исследование подтвердит диагноз?
  3. Источник кровотечения?
  4. Что следует провести в предоперационном периоде?
  5. Как окончательно остановить кровотечение и восполнить кровопотерю?

 

Эталоны ответов:

  1. Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок.
  2. УЗИ.
  3. Разрыв селезенки.
  4. Противошоковая терапия на операционном столе.
  5. Экстренная спленэктомия, реинфузия крови из брюшной полости.

 

Задача 4.

Больной 49 лет доставлен в стационар в период осени с жалобами на слабость, бледность, около недели отмечает голодные боли в правом подреберье, изжогу, сутки назад заметил многократный стул черного цвета. Ранее ничем не болел.

 

Вопросы:

  1. Какой вид кровотечения имеет место?
  2. Его причина?
  3. Какое исследование подтвердит диагноз?
  4. Какой метод временной остановки кровотечения?
  5. Какой метод окончательной остановки кровотечения?

 

Эталоны ответов:

  1. Желудочно-кишечное кровотечение.
  2. Язва двенадцатоперстной кишки.
  3. ЭГДС.
  4. Лечебная эндоскопия.
  5. Операция.

 

Задача 5.

Больной доставлен с места автоаварии на носилках. При осмотре внешних повреждений нет. Отмечается деформация и увеличение в объеме правого бедра, движения в правой ноге резко ограничены, пульс 130 в 1 минуту, А.Д. 130 и 80 мм. рт. ст., больной заторможен, на вопросы отвечает медленно.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Какие осложнения травмы произошли?
  3. Как высчитать примерный объем кровопотери?
  4. Какой примерный объем кровопотери?
  5. Первая врачебная помощь в данной ситуации?

 

Эталоны ответов:

  1. Закрытый перелом правой бедренной кости, гематома.
  2. Травматический и геморрагический шок.
  3. По шоковому индексу.
  4. 1 литр.
  5. Обезболивание, транспортная иммобилизация, инфузионная терапия.

 

Задача 6.

Больной доставлен через полчаса с места травмы скорой помощью. Из анамнеза — произошел порез левого предплечья во время работы в огороде на даче. Врач скорой помощи остановил кровотечение давящей повязкой. При ревизии раны началось струйное пульсирующее кровотечение.

 

Вопросы:

  1. Какой вид кровотечения имеет место?
  2. Методы временной остановки данного кровотечения?
  3. Критерий наложения жгута на конечность?
  4. Метод окончательной остановки кровотечения?
  5. Следует ли провести профилактику столбняка?

 

Эталоны ответов:

  1. Артериальное наружное кровотечение.
  2. Пальцевое прижатие или наложение жгута.
  3. Зимой до 2 часов, летом до 1,5 часов.
  4. Операция – ПХО, гемостаз в ране.
  5. Показано введение ПСС 30000Ед по Безредко.

 

 

 

Задача 7.

Больному проведено вскрытие и санация обширной флегмоны ягодицы. На 4-е сутки повязка стала обильно промокать алой кровью, по снятию повязки началось мелкоструйное кровотечение из разных мест раны.

 

Вопросы:

  1. Какой вид кровотечения имеет место?
  2. Причина кровотечения?
  3. Методы временной остановки кровотечения в данном случае?
  4. Методы гемостатической терапии?
  5. Меры профилактики вторичных кровотечений?

 

Эталоны ответов:

  1. Вторичное раннее кровотечение.
  2. Аррозия сосуда в ране.
  3. Тугая тампонада раны, наложение зажимов на сосуды в ране.
  4. Переливание плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы.
  5. Полноценная санация раны для профилактики гнойной аррозии тканей.

 

Задача 8.

Пострадавший доставлен с места травмы – выпал из окна 3-го этажа. При осмотре: без сознания, выраженная одышка, пульс 140 в 1 минуту, нитевидный, А.Д. 90 и 60 мм. рт. ст., при пальпации живот напряжен во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный, перкуторно — притупление в отлогих местах живота, Грудная клетка деформирована за счет отставания правой половины при дыхании, дыхание здесь не проводится, перкуторно притупление до 2-го межреберья.

 

Вопросы:

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. Осложнения данной травмы?
  3. Как подтвердить диагноз?
  4. Как определить продолжается кровотечение или нет?
  5. Лечебная тактика?

 

Эталоны ответов:

  1. Закрытая травма груди и живота, внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение, гемоторакс справа, гемоперитонеум.
  2. Дыхательная недостаточность, геморрагический шок.
  3. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, лапароскопия.
  4. Провести пробу Грегуара.
  5. Экстренная операция.

 

Задача 9.

У пострадавшего 59 лет, с массивным внутрибрюшным кровотечением, после окончательной его остановки, сохраняется выраженная анемия – гемоглобин 80 г/л и гипоксия. Больной находится в операционной, операция закончена.

 

Вопросы:

  1. Где должен лечиться данный больной?
  2. Что такое «порог смерти»?
  3. Критерий объема инфузионной терапии при восполнении кровопотери?
  4. Критерий коррекции гемоглобина при коррекции кровопотери?
  5. Ведущее гемотрансфузионное осложнение?

 

Эталоны ответов:

  1. В отделении реанимации.
  2. «Порог смерти» — это 30% эритроцитов и 70% плазмы, т.е. человек переживет потерю 2/3 эритроцитов и не переживет потерю 1/3 плазм.
  3. Для адекватного замещения кровопотери переливают растворов 170 – 180% от ее объема, при этом 50% объема инфузии приходится на кровь и (или) ее компоненты
  4. 100 грамм на литр.
  5. Острая почечная недостаточность.

 

Задача 10.

Вы лечите пострадавшего с невосполненной кровопотерей в отделении реанимации. При осмотре одышка, пульс 140 в 1 минуту, А.Д. 70 и 30 мм. рт. ст., окочательная остановка кровотечения была выполнена, однако продолжается незначительное капиллярное кровотечение из линии послеоперационных швов.

 

Вопросы:

  1. Как высчитать шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри?
  2. Какова кровопотеря у данного больного?
  3. Каков объем инфузии и ее главные компоненты?
  4. Какие пробы обязательно выполняют при переливании крови?
  5. Какие методы окончательного гемостаза Вы знаете?

 

Эталоны ответов:

  1. ШИ = ps/АД систолическое, норма = 0,5.
  2. 2 литра.
  3. Всего 3,6 литра, при этом 1,8 л это растворы, 1,8 – кровь.
  4. Пробы на индивидуальную совместимость и трехкратную биологическую.
  5. Механические, физические, химические, биологические.

Ситуационные задачи по теме методика обследования хирургических больных

 

  1. Больной доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии после падения с 3 этажа жилого дома, в состоянии алкогольного опьянения. При обследовании выявлено: состояние сознания-кома, пульс 120—нитевидный, АД- 70/30мм.рт.ст., при аускультации – дыхание справа отсутствует, живот мягкий, на пальпацию пациент не реагирует. Хирургом приемного отделения пациент направлен в рентгенологический кабинет для выполнения рентгенологического обследования головы, груди, живота, а также компьютерной томографии органов брюшной полости.  В КТ кабинете — пациент скончался.

Вопросы:

  • какие основные ошибки допустил хирург приемного отделения в обследовании пациента?
  • какие методы обследования используются для диагностики внутрибрюшного кровотечения у больных с нестабильной гемодинамикой?
  • Какой метод исследования используется для диагностики разрывов мочевого пузыря?
  • Какой метод исследования является приоритетным в диагностике черепно-мозговой травмы?

5)   В каком порядке должна быть выполнена пациенту операция с внутрибрюшным кровотечением?

 

Эталоны ответов:

1)пациента необходимо было госпитализировать в реанимационное отделение, выполнить, в первую очередь, реанимационные мероприятия: обеспечить проходимость дыхательных путей(интубация трахеи) и вентиляцию легких, дренировать плевральную полость справа, обеспечить венозный доступ и начать противошоковую инфузионную терапию и, уже на фоне проводимой терапии, выполнять рентгенологические исследования.

2)У пациентов с нестабильной гемодинамикой основными методами диагностики внутрибрюшного кровотечения являются прикроватная УЗИ брюшной полости, либо лапароцентез(метод «шарящего» катетера).

3) ретроградная цистография

4) компьютерная томография головного мозга

5) в экстренном порядке

 

  1. Больной доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии, в состоянии алкогольного опьянения с колото-резаной раной передней брюшной стенки. При обследовании выявлено: состояние сознания — кома, пульс 140—нитевидный, АД- 50/20мм.рт.ст., живот мягкий, на пальпацию пациент не реагирует. Хирургом приемного отделения пациент направлен в рентгенологический кабинет для выполнения рентгенологического обследования головы, груди, живота, а также компьютерной томографии органов брюшной полости. В КТ кабинете — пациент скончался.

 

Вопросы:

  • какие основные ошибки допустил хирург приемного отделения в обследовании пациента?
  • какова должна была быть тактика обследования и лечения данного пациента?
  • Что такое радикальная операция?
  • Какие неинвазивные методы позволяют установить диагноз внутрибрюшного кровотечения?
  • Какой рентгенологический симптом свидетельствует о перфорации полого органа?

Эталоны ответов:

1)пациент с нестабильной гемодинамикой не должен был быть направлен в кабинет рентгенологического исследования.

2)данного пациента необходимо было доставить сразу в операционную, где ему одновременно с реанимационными мероприятиями должна была быть выполнена экстренная лапаротомия.

3) радикальная операция — во время операции патологический процесс устраняется полностью

4)УЗИ, КТ

5) симптом «серпа» — признаки свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

 

  1. Больной доставлен в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе. В процессе обследования пациента, был установлен диагноз: острый холецистит. Больного решено оперировать спустя 12 часов после поступления после предварительной предоперационной подготовки.

Вопросы:

1)  какая (экстренная, срочная или плановая)  операция планируется больному?

  • дайте определение экстренной операции?
  • Дайте определение срочной операции?
  • Определение плановой операции?.
  • Что такое паллиативная операция?

 

Эталоны ответов:

1) срочная операция.

2)экстренные- незамедлительно, сразу после поступления в больницу, так как задержка может привести к гибели или к серьезным осложнениям,

3) срочная- через определенный срок, обычно через 12-72 часа после поступления, что связано с необходимостью уточнения диагноза и подготовки пациента к операции,

4) плановые- в любой срок без ущерба для организма пациента

5) паллиативная — патологический процесс не устраняется. Но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы.

 

  1. Пациент 82 лет поступил с диагнозом : гигантская послеоперационная вентральная грыжа, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3ст. Пациенту планируется выполнить грыжесечение с герниопластикой.

Вопросы:

1) каков риск оперативного вмешательства?

2)чем определяется риск оперативного  вмешательства?

3)какой метод диагностики используется для предоперационной диагностики рака желудка?

4)какие методы исследования используются для диагностики всей толстой кишки?

5) Что такое радикальная операция?

 

Эталоны ответов:

1) Риск операции высокий

2) определяется  возрастом, основным заболеванием, сопутствующими заболеваниями 3) гастроскопия с биопсией, рентгенография контрастная  желудка

4) колоноскопия, ирригография

5) радикальная операция — во время операции патологический процесс устраняется полностью

 

  1. У пациента через 4 часа после операции : холецистэктомии по поводу острого холецистита, отмечено поступление крови со сгустками по дренажной трубке в количестве 500мл. Пациент жалуется на слабость, пульс 100 в минут, АД-100/70 мм.рт.ст. , гемоглобин-110г/л.

Вопрос:

1)какое осложнение возникло у пациента?

2)тактика?

3) Какой метод исследования является приоритетным в диагностике черепно-мозговой травмы?

4)перечислите несколько любых возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде?

5) Что такое паллиативная операция?

 

 

 

Эталоны ответов:

1)раннее послеоперационное осложнение — внутрибрюшное кровотечение,

2)тактика: релапаротомия, остановка кровотечения.

3)КТ головного мозга

4) нагноение операционной раны, перитонит, несостоятельность швов

5) паллиативная — патологический процесс не устраняется, но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы.

 

 

 

Ситуационные задачи (ожоги и ожоговая болезнь)

 

Задача № 1

Больная В., 60 лет, кипятила белье и получила ожог кипятком всей передней брюшной стенки. Возникла сильная боль  в этой зоне, сознание не теряла. Вскоре на коже появились большие напряженные пузыри, содержащие жидкость желтого цвета и небольшие пузыри  с серозным экссудатом. Вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в отделение камбустиологии.

При осмотре: состояние средней тяжести. Жалобы на сильные боли в зоне поражения. PS 92 уд. в 1 мин. AД 150/100 мм рт ст. При локальном осмотре: на передней брюшной стенки выше перечисленные изменения, только часть больших пузырей лопнула, дно их красное, влажное, чувствительность при прикосновении снижена, видны устья потовых желез. В некоторых крупных пузырях желеобразное содержимое желтоватого цвета.

Вопросы:

  1. Назовите полный диагноз и степень поражения.
  2. Определите площадь поражения.
  3. Профилактику каких видов инфекции необходимо проводить?
  4. Какое должно быть общее и местное лечение?
  5. Какими способами вы определите прогноз данной патологии?

 

Эталоны ответов:

  1. Ожог кипятком (термический ожог) передней брюшной стенки II и IIIа степени.
  2. Используя правило «девяток» — площадь поражения – 9% от общей поверхности тела
  3. Профилактику гнойной инфекции и столбняка
  4. Общее лечение: обезболивание, антибактериальная, инфузионная корригирующая, симптоматическая терапия. Местно: вскрытие больших пузырей, обработка р-ром Н 2 О2, наложение повязки с мазями на гидрофильной основе.
  5. Правило «сотни» — 70 л + 9% = 79 прогноз относительно удовлетворительный

 

Задача № 2

Больной В. 45 лет доставлен соседом на легковой машине в больницу после ожога пламенем через 40 минут после ожоговой травмы. Из анамнеза известно, что при ремонтных работах в гараже воспламенился бензин.

При поступлении состояние больного тяжелое. На туловище обрывки обгоревшей одежды. Жалобы на боли, холод, жажду. Кожные покровы лица бледные. PS 120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт ст. Больной заторможен, дрожит, была однократная рвота, дыхание не ровное. В легких хрипов нет. Язык сухой. Живот несколько вздут. Мочи по уретральному катетеру 100 мл.

После удаления одежды (предварительно сделав определенную инъекцию) обнаружено, что на всей передней поверхности туловища, верхних конечностях имеются множественные пузыри с геморрагическим содержимом. Часть пузырей лопнула. При этом определяются поверхностные ожоговые раны на различных участках поражения. Дно их сухое, тусклое, крапчатое или красно-черного цвета, боли при касании отсутствует. На обеих кистях имеются струпы темно-коричневого и черного цвета.

 

Вопросы:

  1. Определите площадь и глубину поражения.
  2. Назовите полный диагноз и период заболевания
  3. Какую необходимо было оказать первую помощь на догоспитальном этапе?
  4. С чего начинается лечение данного больного, показана ли экстренная профилактика столбняка?
  5. Принцип инфузионной терапии у данного больного, конкретные препараты, их соотношение, и с какой целью они вводятся?

 

Эталоны ответов:

  1. Площадь поражения 36 % всей поверхности тела, глубина поражения III б – IV степени
  2. Ожог пламенем III б – IV степени передней поверхности туловища и верхних конечностей 36% поверхности тела. Ожоговая болезнь, период ожогового шока, тяжелой степени
  3. Анальгетики, асептическая повязка, иммобилизация конечности, горячее питье
  4. Адекватное обезболивание. Экстренная профилактика столбняка не показана в период ожогового шока
  5. Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, возмещение ОЦК и удержание жидкости в сосудистом русле, лечение нарушений вводно-электролитного обмена, борьбу с ацидозом, коррекцию выделительной функции почек и нарушений энергетического баланса. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2, причем в первые 8 часов после шока переливают 2/3 суточного объема жидкости.

 

 

Задача № 3

 

Больной Ф., 48 лет находится в отделение реанимации в течение 6 суток после получения ожогов пламенем грудной клетки, верхних конечностей и лица. Площадь глубоких ожогов составляет 20% поверхности тела, 10% поверхностных ожогов.

Состояние больного тяжелое, вял, заторможен. Жалобы на тошноту, рвоту, жажду, боли в местах ожогов. PS 120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт ст. Т-38 0С.  Язык сухой. Желтушность склер. Цианоз губ. В легких хрипов нет. Живот умеренно. Стула не было в течение 3 суток. Отмечается полиурия.

 

Вопросы:

  1. Укажите полный диагноз и период заболевания
  2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного? Определите индекс Франка.
  3. Показана ли в этот период экстренная профилактика столбняка и антибиотикотерапия?
  4. Общее лечение конкретного больного
  5. Местное лечение

Эталоны ответов:

  1. Ожог пламенем III б – IV степени 20% поверхности тела, II – IIIа 10 % поверхности тела. Ожоговая болезнь, период острой ожоговой токсемии.
  2. Тяжесть состояния обусловлена выраженной интоксикацией за счет резорбции и быстрого распространения в организме токсических веществ из очагов поражения, с развитием токсического гепатита, токсического нефрита, токсического миокардита на фоне ацидоза, гипопротеинемии и отека головного мозга. Индекс Франка 70 – прогноз сомнительный.
  3. После выведения больного из шока в период острой ожоговой токсемии показана экстренная профилактика столбняка и антибиотикотерапия.
  4. Антибактериальная терапия. 2. Дезинтоксикационная инфузионная терапия, а также эктракорпоральная детоксикация. 3. Иммунотерапия. 4. Коррекция гомеостаза 5. Симптоматическая терапия
  5. Поэтапная некрэктомия с первичной аутодермопластикой свободным перфорированным лоскутом. Наложение повязок с мазями на гидрофильной основе.

 

Задача № 4

 

Больная С. 44 лет на производстве получила ожог щелочью обеих кистей. Через 40 минут доставлена в больницу.

Состояние средней тяжести. Жалобы на сильные боли  в обеих костях. PS 98 уд. в 1 мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.  Т-36,6 0С.  Лейкоциты – 9 х 10 9 /л. Локально на ладонных поверхностях, на пальцах и тыле кистей рыхлый грязно-серого цвета струп.

 

Вопросы:

  1. Какой некроз тканей наступает при ожоге щелочью или кислотой?
  2. От чего зависит глубина поражения тканей?
  3. Определите площадь поражения.
  4. Первая помощь при ожоге щелочью
  5. Местное лечение ожоговых поверхностей

Эталоны ответов:

  1. При ожоге щелочью образуется колликвационный некроз, при ожоге кислотой – коагуляционный некроз.
  2. Глубина поражения зависит от концентрации реагента и длительности их соприкосновения с тканями.
  3. Площадь поражения составляет 4% от общей поверхности тела (правило «ладони»)
  4. Для уменьшения концентрации и сроков удаления химического вещества с кожи необходимо было промывать обе кисти струей воды в течение 5-10 минут, затем обработать поверхность кожи нейтрализующими растворами. В данном случае 1-2% раствором уксусной, борной или лимонной кислоты. Наложить асептическую повязку и дать анальгетики.
  5. В больнице местно необходимо наложить повязки с мазью на гидрофильной основе, в последующем  некрэктомия  с аутодермопластикой.

 

Задача № 5.

 

Больной М., 2 6 лет, находится в клинике с обширными ожогами тела. Несмотря на проводимую активную антибактериальную, инфузионную терапию, направленную на коррекцию гомеостаза и парентерального питания, появилась лихорадка выше 38,5-390, тахикардия более 110 уд. в мин., одышка, озноб, увеличение селезенки, токсический нефрит, метастатические гнойные очаги в печени и легких.

 

Вопросы:

  1. О чем свидетельствует вышеизложенная симптоматика?
  2. Назовите наиболее вероятную причину возникновения вышеизложенной клинической картины.
  3. Какой метод исследования позволит уточнить диагноз?
  4. Особенности дальнейшей врачебной тактики ведения этого пациента.
  5. Что бы Вы рекомендовали для лечения этого пациента?

 

Эталоны ответов:

  1. У больного с обширными ожогами тела развилась септико-пиемическая форма хирургического сепсиса.
  2. Вторичное инфицирование ожоговой раны.
  3. Ценным методом в распознавании сепсиса является регулярное бактериологическое исследование крови.
  4. Помимо лечения ожоговой раны необходимо активно выявлять и санировать вторичные гнойные очаги.
  5. Экстракорпоральные методы дезинтоксикации.

 

Задача № 6.

Больная М., 55 лет во время приготовления пищи опрокинула на ноги кастрюли кипятка. Никаких действий не выполняла, сразу вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована. Жалобы на жгучие боли в обеих стопах. При осмотре: обе голени и стопы гиперемированы, отечны, на коже стоп множественные напряженные пузыри с серозным содержимым.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Классификация степени тяжести ожогов?
  3. Следует ли вскрыть пузыри сразу?
  4. Чем образованы данные пузыри?
  5. Лечебная тактика? Прогноз заболевания?

 

Эталоны ответов:

  1. Ожог голеней 1 степени, ожог стоп 2 степени.
  2. 1 степень – гиперемия кожи, 2 степень – присоединение пузырей с серозным содержимым, 3 А степень – разрушение поверхностных слоев кожи до сосочкового, 3 Б степень – разрушение кожи вместе с сосочковым слоем, 4 степень – разрушение и обугливание тканей до костей.
  3. Нет.
  4. Отслоенным некротизированным эпидермисом.
  5. Лечение консервативное: повязки с антисептиками, антибактериальная терапия, обезболивание. Прогноз благоприятный, после отхождения отслоенного эпидермиса пузырей происходит его восстановление.

 

Задача 7.

В травмпункт обратилась молодая женщина. Накануне вечером получила ожог кисти кипятком. При осмотре — на тыле левой кисти пузыри, заполненные серозной желтоватой жидкостью, кожа вокруг пузырей гиперемироваиа.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?
  2. Классификация и характеристика данной патологии?
  3. Укажите площадь поражения?
  4. Лечебная тактика?
  5. Какие виды кожной пластики вы планируете провести больной?

Эталоны ответов.

  1. Ожо г ки п ятк ом 11 степе ни тыла ки сти.
  2. I степень — боль, гиперемия кожи,

II степень — боль, гиперемия, образование пузырей с серозным экссудатом.

Ша степень — боль, гиперемия, образование больших пузырей с желеобразным содержимым желтого цвета.

Шб степень — пузыри с геморрагическим содержимым.

IV степень — толстый струп тсмиоОкоричневого или черного цвета.

  1. Площадь поражения, согласно правилу «ладони», составляет около 1% поверхности тела.
  2. Обработка поверхности жидким антисептиком, пузыри не вскрывают, наложение мазей на жировой основе с антисептиками или антибиотиками.
  3. II степень ожога относится к поверхностным ожогам, эпителизация при этом самостоятельная и пластики не требует.

 

Переливание крови.

Задача 1

Во время экстренной операции по поводу желудочно-кишечного кровотечения пациенту по показаниям было струйно перелито 2 дозы эритроцитарной массы. В конце переливания второй ампулы отмечено резкое снижение АД до 60/20 мм рт. ст., тахикардия до 162 ударов в минуту. Отмечена макрогематурия по мочевому катетеру, повышенная кровоточивость из операционной раны.

 

  1. Ваш диагноз?
  2. Возможные причины развития данного состояния
  3. Чем обусловлена макрогематурия у данного пациента?
  4. Какие пробы следует проводить перед переливанием эритроцитарной массы?
  5. Лечебные мероприятия при данном состоянии

 

Ответ:

  1. Гемотрансфузионный шок.
  2. Переливание несовместимой трансфузионной среды по системе АВО и Резус. Переливание индивидуально несовместимой трансфузионной среды. Переливание с нарушением правил переливания трансфузионных сред. Переливание трансфузионной среды с истекшим сроком годности.
  3. Гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность.
  4. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору, биологическую пробу.
  5. прекратить переливание трансфузионной среды
  6. введение кардиотонических препаратов
  7. переливание плазмозамещающих растворов противошокового

действия

  1. борьба с почечной недостаточностью

 

Задача 2

При переливании свежезамороженной плазмы после переливания 20 мл переливание было остановлено на 3 минуты. В этот период пациент стал предъявлять жалобы на затруднение дыхания, сердцебиение, появилась гиперемия лица, отмечено снижение АД, учащение пульса.

 

  1. Как называется проба, описанная в задаче?
  2. О чем может свидетельствовать данное состояние?
  3. Какие еще пробы необходимо провести перед переливанием препаратов крови?
  4. Было ли необходимо в данном случае выполнять пробу на совместимость по резус-фактору?
  5. Действия среднего медперсонала в сложившейся ситуации.

 

Ответ:

  1. Биологическая проба
  2. О развитии посттрансфузионной реакции или посттрансфузионного осложнения
  3. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору
  4. Нет, не было
  5. Прекратить переливание, ввести антигистаминные препараты, вызвать врача.

 

 

 

 

Задача 3

Во время переливания эритроцитарной массы, совместимой по системе АВО и резус-фактору у пациента отмечено повышение температуры тела до 38 градусов, озноб, одышка, появились высыпания на коже в виде крапивницы. Переливание было приостановлено, пациенту внутривенно введен супрастин, хлорид кальция. На фоне проведенной терапии состояние нормализовалось, указанные явления купированы.

 

  1. Ваш предположительный диагноз.
  2. Как классифицируются гемотрансфузионные реакции по степени тяжести?
  3. В чем разница между гемотрансфузионными реакциями и гемотрансфузионными осложнениями?
  4. В чем разница между аллергическими и пирогенными реакциями?
  5. Общие принципы лечения гемотрансфузионных реакций.

 

Ответ:

  1. Аллергическая реакция на переливание
  2. Легкой степени, средней степени и тяжелые
  3. Гемотрансфузионные реакции – состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, не несущие угрозы для жизни пациента, в ряде случаев купирующиеся самостоятельно. Гемотрансфузионные осложнения — состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, представляющие угрозу для жизни пациента, всегда требующие неотложного врачебного вмешательства.
  4. Пирогенные реакции – реакции, причиной которых являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов и т.д. Аллергические реакции – следствие сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобулинам.
  5. Прекращение переливания, введение десенсибилизирующих средств, гормонов.

 

Задача 4

Через 20 минут после трансфузии эритроцитарной массы, совместимой по системе АВО и резус-фактору у пациента отмечен потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39, 4 градуса. Пациент возбужден, неадекватен, при осмотре отмечен частый нитевидный пульс, АД 80/25 мм рт.ст., непроизвольной мочеиспускание. При микроскопическом исследовании крови, оставшейся в ампуле после трансфузии отмечена бактериемия.

 

  1. Ваш предположительный диагноз?
  2. Что может являться причиной развития данного гемотрансфузионного осложнения?
  3. Соблюдение каких правил заготовки крови позволяет минимизировать риск развития данного состояния?
  4. В чем разница между гемотрансфузионными реакциями и гемотрансфузионными осложнениями?
  5. Общие принципы лечения данного состояния.

 

Ответ:

  1. Бактериально-токсический шок
  2. Инфицирование трансфузионной среды во время заготовки или хранения, нарушение правил асептики при переливании
  3. Соблюдение температурного режима заготовки и хранения, соблюдение сроков хранения трансфузионных сред, соблюдение правил асептики при заготовке и переливании
  4. Гемотрансфузионные реакции – состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, не несущие угрозы для жизни пациента, в ряде случаев купирующиеся самостоятельно. Гемотрансфузионные осложнения — состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, представляющие угрозу для жизни пациента, всегда требующие неотложного врачебного вмешательства.
  5. Незамедлительное применение сосудосуживающих средств, противошоковой, терапии, плазмозамещающих растворов гемодинамического и дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия

 

У пациента К.  после массивной гемотрансфузии совместимой по группе крови и резус-фактору эритроцитной массы от многих доноров отмечена бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. Артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные влажные мелкопузырчатые хрипы. В динамике отмечено нарастание отека легких, появление влажных крупнопузырчатых хрипов, клокочущего дыхания. Отмечено падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК несмотря на адекватное возмещение кровопотери, замедление свертывания крови.

 

  1. Какое серьезное осложнение развилось в результате массивной гемотрансфузии?
  2. Каков патогенез развившегося синдрома?
  3. В чем заключается профилактика развития данного синдрома?
  4. При каком уровне гемоглобина следует производить трансфузию эритроцитной массы при лечении массивной кровопотери?
  5. Показана ли в этой ситуации аутогемотрансфузия, а также переливание размороженных и отмытых эритроцитов?

 

Ответы:

 

  1. Синдром гомологичной крови
  2. В результате индивидуальной несовместимости белков плазмы, перелитой от многих доноров развивается нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.
  3. Профилактика синдрома гомологичной крови заключается в восполнении кровопотери с учетом ОЦК и ее компонентов. Очень важна комбинация компонентов донорской крови и плазмозамещающих растворов гемодинамического действия.
  4. 70 г/л
  5. Да, показана.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

У пациента во время инфузии реополиглюкина, рекомендованной анестезиологом в плане предоперационной подготовки появились резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, частый слабый пульс, падение артериального давления. Пациент беспокоен, хватает себя руками за грудь. В системе дли переливания видны множественные пузырьки воздуха.

 

  1. Какое осложнение развилось в результате переливания?
  2. Какие причины чаще всего лежат в основе развития данного осложнения?
  3. Какие действия необходимо предпринять при появлении клинических признаков данного состояния?
  4. Какое количество воздуха достаточно для развития данного состояния?
  5. К какой группе плазмозамещающих растворов относится реополиглюкин?

 

Ответы:

 

  1. Воздушная эмболия легочной артерии
  2. Неправильное заполнение системы для переливания, несвоевременное прекращение переливание крови под давлением
  3. Прекратить переливание, начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств.
  4. 2-3 см3
  5. Гемодинамического действия (противошоковые).

 

 

Ситуационные задачи по теме артрит, перикардит, плеврит, перитонит.

 

Задача 1.

Больной обратился в стационар с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что 2 суток назад был избит неизвестными. Находился дома, принимал алкоголь и обезболивающие средства.

При осмотре: бледность кожного покрова. АД 130/90 мм рт. ст., тахикардия до 100 ударов в минуту; язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, напряжен и болезненный но всех отделах; симптом Щеткина-Блюмберга положительный,пиеркуторно -симптом исчезновения печеночной тупости; рентгенологически свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы.

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Что должно насторожить Вас в анамнезе заболевании и почему?
  3. О чем свидетельствует симптом отсутствия печеночной тупости?
  4. Что является подтверждением Вашего диагноза?
  5. Лечение.

Эталоны ответов.

  1. Перфорация полого органа, перитонит.
  2. Побои, прием алкоголя и обезболивающих средств, т.к. ото скрывает истинную клиническую картину.
  3. О наличии свободного аза в брюшной полости.
  4. Обнаружение свободного   газа   в   брюшной   полости   при   обзорной рентгенографии брюшной полости
  5. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выявление источника перитонита, ушивание дефекта полого органа, санация и дренирование брюшной полости. Антибактериальная, дезинтоксикациониая и иммунокоррегируюшая терапия в послеоперационном периоде.

 

 

Задача 2.

В больницу доставлен больной 42 лет через 3 суток от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. При осмотре — состояние тяжелое. Вынужденное положение с приведенными коленями к животу. Заостренные черты лица. PS — 120 уд. в- мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умерено вздут. напряжен, резко болезненный во всех отделах. В акте дыхания не участвует. Кишечные шумы не выслушиваются.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?
  2. Фаза течения процесса у данного больного?
  3. Классификация по распространенности и фазам течения.
  4. Неотложные лечебные мероприятия в стационаре?
  5. Лечение данной патологии в последующем?

Эталоны ответов.

  1. Разлитой перитонит.
  2. Токсическая фаза.
  3. Классификация по распространенности: 1) местный перитонит

а)    ограниченный

б)    неограниченный

  • диффузный перитонит
  • разлитой перитонит. По фазам течения:

 

  • реактивная
  • токсическая
  • терминальная.

 

  1. Экстренная операция — срединная лапаротомия, выявление источника перитонита и ликвидация его, санация брюшной полости, назоинтестинальная интубация, лапаростомия.
  2. В послеоперационном периоде;

 

  • антибактериальная терапия
  • иифузионпая дезинтоксикапионная                                               терапия       и экстракорпоральные методы детоксикации
  • иммунотерапия
  • инфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза
  • симптоматическая терапия

 

Задача 3.

Больной К.. 68 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на боли в правом подреберье в течение 5 суток, тошноту, рвоту, появившиеся после приема жирной пиши. При осмотре выявлена болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, тахикардия, сухой язык, слабо положительные симптомы раздражения брюшины в этой области. Здесь же пальпируется плотное болезненное образование. После проведения консервативной терапии в течение 3 часов, состояние больного не улучшилось. Проведенная УЗИ этой области позволила уточнить диагноз, и больной был оперирован. В послеоперационном периоде у больного развились признаки легочной недостаточности.

Вопросы,

  1. Ваш диагноз.
  2. Срочность и характер операции, выполненной больному.
  3. Наиболее вероятная причина развития легочной недостаточности на 3 сутки послеоперационного периода,
  4. Причины развития этого осложнения.
  5. Лечение осложнения.

Эталоны ответов

  1. Острый холецистит, местный перитонит,
  2. Срочная холецистэктомия.
  3. Послеоперационная пневмония.
  4. Развитие воздушно-капельной инфекции.
  5. Антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия, физиотерапия
    (ингаляции).

 

Задача 4.

Больной поступил r стационар с жадобами на боли в животе постоянного характера, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что заболел 2 суток назад, когда появились боли в эпигастрии, локализовавшиеся в последствии в правой подвздошной области, а затем, приобретшие разлитой характер, присоединилась тошнота, появилась рвота.

При осмотре: кожа бледная, АД 120/80 мм рт. ст., тахикардия до 92 ударов в минуту, язык сухой, обложен белым налетом, живот умерено вздут, напряжен, болезненный в правой половине, где определяется слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Вопросы:

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
  3. Какой из этих методов наиболее информативен?
  4. С какой патологией необходимо дифференцировать данную патологию?
  5. Лечение,

Эталоны ответов.

  1. Острый аппендицит, перитонит.
  2. Лабораторные методы (лейкоциты, СОЭ), УЗИ. лапароскопия.
  3. Лапароскопия.
  4. Острый холецистит, перфорация полого органа.
  5. Лапаротомия, аппендэктомия. санация и дренирование брюшной полости. Антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия в послеоперационном периоде.

 

Задача 5.

Молодой человек, 19 лет, заболел гриппом. Лечился дома, принимал аспирин. В дальнейшем процесс осложнился пневмонией. Участковый врач назначил антибиотики per os. Состояние не улучшилось, появилась одышка в покое, боли и чувство сдавления за грудиной. Доставлен в больницу. Состояние тяжелое. Цианоз лица, набухание вен шеи.

Тоны, сердца глухие,  аритмичные,  PS —  120 уд,  в мин. АД 100/70 мм.рт. ст.  На рентгенограмме органов грудной клетки признаки пневмонии, тень сердца расширена в виде трапеции. Температура тела 39 ° С. L-16,0. Вопросы.

  1. Какое осложнение со стороны сердца развилось у больного?
  2. Адекватна ли было терапия, назначенная участковым врачом?
  3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
  4. Какая хирургическая манипуляция показана данному больному?
    5 Общее лечение?

Эталоны ответов.

  1. Гнойный перикардит.
  2. Терапия постгриппозной    пневмонии    с    назначением    только пероральных’ антибиотиков неадекватна.
  3. УЗИ сердца, ЭКГ, КТ.
  4. Пункция перикарда с эвакуацией содержимого, при необходимости – его дренирование.
  5. Антибактериальная, инфузионная   дезинтоксикационная   терапия, иммунотерапия, симптоматическая терапия.

 

Задача 6.

Больную в течение 2 недель беспокоил кашель, повышение температуры тела до 38 С. При обращении к врачу была выявлена правосторонняя пневмония, Лечилась амбулаторно, без видимого эффекта. В дальнейшем появились колющие боли в правой половине грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, температура тела повысилась до 39 С, появилась тахикардия 96-98 ударов в минуту, одышка до 28 в минуту, цианоз. При перкуссии отмечено притупление перкуторного звука до IV ребра справа, ослабление дыхания над этой зоной.

Вопросы:

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. Какие методы исследования необходимо выполнить?
  3. В каком месте в этом случае необходимо пунктировать больную?
  4. Какие функции выполняет плевральная пункция в данном случае?
  5. Лечение.

Эталоны ответов.

  1. Гнойный плеврит
  2. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, компьютерная томография, плевральная пункция,
  3. В VII-VIII межреберье справа по задне-подмышечной линии по верхнему краю ребра.
  4. Диагностическую (наличие гнойного экссудата, посев} и лечебную (эвакуация экссудата, промывание антисептиками).
  5. Неоднократные лечебные плевральные пункции, дренирование плевральной полости с активной аспирацией экссудата аппаратом Лавриновича, плевральный лаваж. Антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.

Задача 7.

Больной 5 дней назад на стройке получил рану в области коленного сустава ржавым гвоздем. Жалуется на сильные боли в области правого коленного сустава, чувство распирания, ограничения движений, повышение температуры тела до 39 С, озноб.

При осмотре: конечность находится в полусогнутом состоянии, в области сустава отек, гиперемия, увеличение его в объеме, резкие боли при пальпации.

Вопросы:

1.. Ваш диагноз?

  1. Какие дополнительные методы исследования необходимы?
  2. Какие осложнения возможны?
  3. Консервативная терапия.
  4. Когда показано оперативное лечение?

Эталоны ответов.

  1. Острый гнойный артрит.
  2. Лабораторное (лейкоцитоз и СОЭ) и рентгенологическое исследование (увеличение суставной щели и состояние суставных поверхностей), диагностическая пункция сустава.
  3. Флегмона суставной сумки, гнойный остеоартрит, панартрит. сепсис.
  4. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, лечебные пункции сустава с промыванием антисептиками и введением антибиотиков.
  5. При флегмоне суставной сумки, гнойном остеоартрите, панартрите.

 

 

Ситуационные задачи по теме тромбозы, эмболии, туберкулез, костей и суставов, актиномикоз, эхинококкоз.

 

 

Задача 1.

Женшина 68 лет, страдающая ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, внезапно почувствовала сильную боль в левой нижней конечности — «как удар электрическим током». При осмотре — бледность нижней конечности, прохладная на ощупь. Движения в ней резко ограничены. Пульсации на сосудах н\к, включая бедренную артерию слева, нет. Явления парестезии. Отека нет.

Вопросы.

1 .Ваш диагноз?

  1. Причина развития данного заболевания?

З. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

  1. Дополнительные методы диагностики?
  2. Лечение этого заболевания?

Эталоны ответов.

  1. Тромбоэмболия бедренной артерии,
  2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия привели к образованию тромба в левых отделах, откуда он мигрировал по большому кругу кровообращения в виде эмбола и закупорил просвет бедренной артерии.
  3. Тромбозом и ангиоспазмом.
  4. Доплерография, артериография.
  5. Экстренная операция — тромбэмболэктомия.

 

 

 

Задача 2.

Больной К. ,72 лет. находился в кардиологическом отделении с диагнозом острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия. Через 10 суток от начала заболевания почувствовал внезапную резкую боль в левой голени» ее похолодание, бледность кожных покровов голени. При осмотре — голень холодная на ошупь, бледная, пульсация периферических сосудов на стопе и голени отсутствует, болевая и тактильная чувствительность сохранены, активные движения в суставах ограничены. Бедро теплое, кожа на нем не изменена.

Вопросы.

1 Ваш предположительный диагноз.

  1. Какие стадии проходит данный процесс?
  2. Дополнительные методы исследования.
  3. Ослоишения данного заболевания.
  4. Лечение.

Эталоны ответов:

1     Тромбоэмболия подколенной артерии.

  1. Это I стадия функциональных расстройств (до 6 часов), вторая ст. —
    органических изменений (12-24 часа), третья ст. -некротическая (развитие гангрены)
  2. Реовазография, ультразвуковая доплерография. ангиография.
  3. Влажная гангрена, полиорганная недостаточность.
  4. Консервативное — введение антикоагулянтов (гепарин), тромболитиков (стрептокиназа, уроткиназа), спазмолитиков, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови (реополиглюкин, трентал. аспирин), аналгетики, проводниковая блокада новокаином. Хирургическое лечение на 1 стадии предусматривает тромбэктомию баллонным катетером Фогарти. При гангрене — ампутация конечности на уровне неизмененных тканей.

 

Задача 3.

Мальчик, 6 лет последние 6 месяцев стал жаловаться на боли а правом тазобедренном суставе, вскрикивать от боли по ночам. Мама его заметила незначительную хромоту, и что ребенок щадит ногу при физической нагрузке и игре. К врачу не обращалась. Последнюю неделю боли усилились, увеличилась хромота, появилась болезненная припухлость в области правого тазобедренного сустава. Обратились к врачу. При осмотре — отмечается мышечная атрофия правой конечности, сглаженность и опущение правой ягодичной складки, слабость, недомогание. Субфебрильная температура. При пальпации — увеличение объема правого тазобедренного сустава, болезненный инфильтрат в этой зоне, местная гипертермия, натянутость кожи, спаянность се с подкожной клетчаткой. Рентгенологически -выраженный остеопороз, сужение суставной щели, «изъязвленность» контуров тазобедренного сустава.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?
  2. Патогенез данного заболевания
  3. Что таксе симптом Александрова?
  4. «Холодный» абсцесс и его лечение?
  5. Клинические фазы течения данной костной патологии и основные виды лечения?

Эталоны ответов.

  1. Туберкулезный коксит, костная форма.
  2. В детском возрасте на фоне ослабления иммунитета в связи с частыми инфекциями, нарушения обмена веществ в связи с бурным ростом и возрастающая нагрузка на опорио-двигательиый аппарат — попавшие в организм микобактерии туберкулеза распространяются гематогенным путем с развитием патологического процесса или в синовиальной оболочке (сумочная форма), или в губчатом веществе мстаэпифизарпых отделах (костная форма) крупных суставов.
  3. Увеличение толщины кожной складки на стороне поражения (при мышечной атрофии) при туберкулезном коксите называется симптомом Александрова.
  4. «Холодный» или «паточный» абсцесс при туберкулезе костей и суставов -лечится пункционно с введением в его полость противотуберкулезных препаратов.
  5. Костная форма туберкулезного коксита имеет 3 фазы клинического течения: предартрическую, артрическую и постартрическую. Консервативная терапия -антибиотика, противотуберкулезные химиопрепараты, фиксация конечности. Хирургическое лечение -пункция натечных абсцессов, некрееквестрэктомия, резекция тазобедренного сустава, артропластика.

Задача 4.

Больной X. 48 лет. приехал из Средней Азии, где работает ветеринарным врачом. Обратился к врачу с болями в правом подреберье, тошноту. При осмотре — палъпаторно определяется плотноэластическое опухолевидное образование в правой доле печени, которая увеличена. В анализе крови обращает па себя внимание выраженная эозииофилия.

Вопросы

  1. Ваш предварительный диагноз.
  2. Этиология данной патологии, ее виды .
  3. Дополнительные методы исследования.
  4. Возможные осложнения этого заболевания
  5. Лечение,

Эталоны ответов

  1. Эхинококковая киста печени .
  2. Эхинококкоз — заболевание, вызванное внедрением в органы личинок
    ленточного глиста — эхинококка. Различают гидатидозную и альвеолярную формы.
  3. УЗИ, радиоизотопная сцинтиграфия печени, компьютерная томография печени, серологическая реакция Кацони — внутрикожиое введение стерильной эхинококковой жидкости. При положительной пробе возникает обширная зона гиперемии вокруг инъекции.
  4. Нагноение кисты или ее разрыв и обсеменение гидатидами брюшной полости.
  5. Лечение хирургическое — вскрытие гидатидной кисты и обработка ее полости жидким азотом (криодеструкция), аргоновая коагуляция оболочки, обработка формалином. При альвеолярном эхинококке — резекция печени в пределах здоровых тканей вместе с кистой.

Задача 5

Больная К., в течение недели отметила появление и увеличение плотного, болезненного инфильтрата на боковой поверхности шеи и подчелюстной области справа. Появилась температура до 37,5 градусов

Инфильтрат стал деревянистой плотности, приобрел синюшно-багровую окраску, образовалось несколько свищевых ходов с гнойным отделяемым. Пальпагорно инфильтрат неподвижный, спаянный с окружающими тканями, из свищевых ходов выделяется желтоватый гной с крупинками.

Вопросы.

  1. Ваш предварительный диагноз.
  2. Этиология данной патологии.
  3. Дополнительные методы исследования.
  4. Дифференциальный диагноз.
  5. Лечение.

Эталоны ответов.

  1. Актиномикоз мягких тканей шеи.

2.3аболеваиие вызывается лучистым грибом актиномицетом и носит чаще всего эндогенный характер.

  1. Фистулография, микроскопия гноя для обнаружения друз или мицелия актиномицета, серологическая реакция связывания комплемента с актииолизатом.

4, Дифференциальный диагноз проводится между шейным лимфаденитом, злокачественными новообразованиями и туберкулезом.

5.Специфическая иммунотерапия актииолизатом. актнномицеткЬй поливалентной вакциной, курсами по 3 месяца с интервалом до 1 месяца, антибактериальная терапия. Хирургическое лечение состоит в секвестрэктомии. радикальное удаление производится только при четком ограничении инфильтрата. Применяется рентгенотерапия, ультразвук.

 

 

 

Ситуационные задачи по теме газовая гангрена, столбняк, остеомиелит, сепсис.

 

Задача 1.

Больной Б., 28 лет доставлен в больницу через сутки после огнестрельного ранения мягких тканей правой голени. При осмотре — состояние больного тяжелое. PS — 116 уд. в мин. АД 100-70 мм.рт.ст. Выражены симптомы интоксикации. Голень резко отечна, отмечается крепитация. Из раны — пенистое зловонное геморрагическое отделяемое. PS на тыле стопы сохранен.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?
  2. Перечислите возможных возбудителей заболевания?
  3. Методы верификации возбудителя заболевания?
  4. Лечение данной патологии?
  5. Специфическая терапия этого заболевания?

Эталоны ответов.

  1. Огнестрельное ранение правой голени, анаэробная флегмона правой голени.
  2. Clostridium perfringens; oedemstiens, CI. seplicum, CI. histolyticiis.
  3. Взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования, взятие кусочков тканей для посева на специальные среды, люминесцентная хромография.
  4. Широкое рассечение «лампасными» разрезами тканей в сочетании с иссечением нежизнеспособных тканей, особенно мышц. Промывание рай окислителями, дренирование ран. В дальнейшем ГБО.
  5. Специфическое лечение противогангренозными сыворотками в. дозе 150000МЕ (по 50 тыс. противоперфриигеис, противоэдематиеие, противосептикум) в/в капельно, медленно, на 400 мл теплого физ. раствора.

 

Задача 2.

Больной Р. получил на работе ушибленную рану мягких тканей 2-го пальца правой кисти, обратился в травмпункт. Произведена хирургическая обработка раны с наложением глухого шва. Через 3 дня появился отек и дергающие боли в ране. Проводили местно физиотерапию, повязки со спиртом. Несмотря на это боли и отек увеличивались, температура до 38,5. На 5 день после операции сняты швы, разведены края раны, отмечается некроз мягких тканей. Проводилось местное лечение раны с наложением мазевых повязок, физиотерапия. Гнойно-некротический процесс распространился почти на всю ногтевую фалангу, оставалась температура до 38,0 градусов, ночные дергающие боли. Через две с половиной недели на рентгенограмме выявлены деструктивные изменения всей ногтевой фаланги.

Вопросы.

1 .Ваш диагноз?

2.Причина развития данного заболевания?

3.Классификация данной патологии?

4.Необходимо ли было в травмпункте выполнить экстренную профилактику столбняка и как это повлияло на течение заболевания в конкретном случае?

5.Основной метод лечения данной патологии?

Эталоны ответов.

1.Костный панариций дистальной фаланги II пальца правой кисти.

2.Неадекватное лечение привело к гнойно-некротическому процессу в мягких тканях с переходом на костные структуры.

3.Классификация панариция: кожный, подкожный, паронихия, подногтевой, сухожильный, суставной, костный, пандактилит.

4.Экстренную профилактику столбняка надо было выполнить обязательно. В данном случае это не повлияло на течение заболевания. Столбняк у больного не развился. Инкубационный период от 4 до 14 дней. Прошло уже 2,5 недели.

5 .Остеонекрэктомия.

 

Задача 3.

Больной К. 75 лет. страдающий облитерирующим артериосклерозом сосудов нижних конечностей, получил во время работы на даче ушибленные раны I и II пальцев правой стопы, Промыл раны Н202, обработал раствором йода, Через 2-3 дня развилось гнойное воспаление мягких тканей I и II п. правой стопы. Лечился амбулаторно в поликлинике в течение 1,5 месяцев. Воспалительные явления в области ран оставались. грануляции практически отсутствовали. На рентгенограмме правой стопы выявлены деструктивные изменения концевой фаланги I п. и деструктивные изменения головок костей образующих межфаланговый сустав TI п. пр. стопы.

 

Вопросы.

1 .какое осложнение развилось у больного?

2.Имеется какая-либо взаимосвязь между атеросклерозом и возникшими осложнениями?

3.Какое тяжелое осложнение может возникнуть у больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей?

4 .Назовите классификацию гнойных артритов?

5.Лечение данного больного?

 

Эталоны ответов,

1 .Посттравматический остеомиелит I п. правой стопы, гнойный остеоартрит II п. правой стопы,

  1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей сопровождается нарушением кровообращения в дистальных отделах конечности, что явилось способствующим фактором для развития этого осложнения,
  2. Гангрена,

4.1) гнойный синовиит; 2) капсульная флегмона; 3) гнойный остеоартрит; 4) панартрит.

5.Остеонекрэктомия пораженных фаланг, антибактериальная, сосудорасширяющая» дезагрегантная терапия. ГБО,

 

 

Задача  4.

Больной Г., 51 года, находится в стационаре 30 суток. Поступил с диагнозом закрытая травма живота, внутрибрюшной кровотечение. При выполненной экстренной лапаротомии выявлен разрыв селезенки, которая удалена. Брюшная полость ушита наглухо, без дренажа. Через 14 суток после лапаротомии появилась температура до 37,5 градусов. Рана без нагноения. Больной стал отмечать боли в левом подреберье, озноб, головные боли, тахикардию, повышение температуры тела до 39-40 градусов. При УЗИ правого подреберья выявлен абсцесс, который вскрыт и дренирован. В анализах крови появилась анемия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, высокое СОЭ, снижение количества лимфоцитов. Отмечено появление геморрагической сыпи на коже. Был эпизод желудочного кровотечения из эрозий слизистой желудка.

Вопросы

  1. Ваш предварительный диагноз.
  2. Ошибка в тактике хирурга во время первой операции.
  3. Методы верификации диагноза.
  4. Хирургические методы лечения сепсиса,
  5. Консервативное лечение сепсиса. ■

Эталоны ответов

  1. Острый послеоперационный поздний сепсис.
  2. Брюшная полость должна быть обязательно дренирована после сплеиэктомии. Следствием ошибочных действий хирурга у больного стало развитие абсцесса брюшной полости, который стал причиной сепсиса.
  3. Окончательный диагноз сепсиса можно поставить, проведя посевы сред
    организма (кровь, моча» содержимое брюшной полости). Посев берется на высоте
    лихорадки в разное время суток.
  4. Задачей хирургического лечения сепсиса является ликвидация гнойного очага,
    дренирование и санация растворами антисептиков.
  5. Консервативные мероприятия по лечению сепсиса состоят в направленной антибактериальной терапи и: дезинтоксикационной и симптоматческой терапии, иммунокоррекции. Возможно подключение экстракорпоральных методов лечения.

 

 

Задача 5.

Больной Б., 38 лет, работая на садовом участке, получил ушибленную рану правой голени, загрязненную землей. Рану промыл перекисью водорода, наложил сухую повязку. К врачу не обращался. Через 10 дней у больного повысилась температура тела до 39 , головная  боль,  слабость,   обильное   потоотделение,   судороги.   Состояние  тяжелое.

Бледность кожи, клоническне и тонические судороги, «сардоническая улыбка». PS 120 уд. в мин, затруднение дыхания. Рана в нижней трети голени 3×5 см, глубиной 0.5 см. Скудное ссрозно-геморрагическое отделяемое. Вопросы.

  1. Диагноз?
  2. Возможная причина развития этого осложнения?
  3. Какая должна была быть выполнена профилактика данного осложнения?

4   Перечислите все возможные симптомы этого заболевания помимо указанных?

5       Лечебная тактика у данного больного?

 

Эталоны ответов.

  1. Ушибленная рана правой голени, общий столбняк (острая форма).
  2. Размозжение мягких тканей голени и загрязнение землей, не обращение больного к врачу в срок.
  3. Профилактика столбняка заключается в ранней хирургической обработке раны, назначение антибиотиков, а также экстренной специфической профилактики столбняка — назначение всем больным столбнячного анатоксина 0,5 мл (у не привитых — 1.0 мл) и противостолбнячной сыворотки у не привитых больных (или 10 лет после последней прививки) в дозе 3000 ME по Безредко.
  4. Развитие клонических и тонических судорог в ответ на звуковые. световые и механические раздражители. Тризм. Опистотонус, разрывы мышц, сухожилий, переломы костей, расстройство дыхания вплоть до его остановки. Задержка стула, мочеиспускания.
  5. Изолировать больного в отдельную палату реанимационного отделения, изолировав от зрительных, слуховых и механических раздражителей. Лечебная доза противостолбнячного человеческого иммуноглобулина 600 МЕ. Назначение седативных препаратов, барбитуратов, нейролептиков вплоть до миорелаксантов для проведения ИВЛ. Десенсибилизирующие препараты, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, антибиотики, оксигенотерапия. Коррекция гомеостаза инфузиоиной терапией. Местно лечение раны.

 

 

Ситуационные задачи по теме мастит, паротит, парапроктит, панариций, флегмоны кисти.

 

 

Задача 1.

У больной В., 50 лет появилась потертость в области верхне-наружного квадранта левой молочной железы, которую больная смазывала детским кремом. Через 5 дней в этой области появились болезненная припухлость размерами 3x4x2 см., умеренная гиперемия кожи над ней, Прикладывала теплую грелку в течение 3 дней; после чего отметила усиление болей и гиперемии в этой зоне, флюктуацию в центре, повышение t тела до 38 градусов.

Вопросы.

1,Ваш диагноз?

2.Назовите полную классификацию данной патологии?

З.Дифференциальный диагноз?

4.каким возбудителем чаше всего чаще всего вызывается данная патология?

5.Леченис данного заболевания?

Эталоны ответов.

1.Острый гнойныймастит, абсцедирующая форма.

. 2.Серозная.    инфильтративная,    флегмонозная,    абсцедирующая,  гангренозная формы.

По        локализации:        подкожный,        субареолярный,                                                                                                интромаммарный,

внутрипротоковый, ретромаммарный.

З.Дифференциальный  диагноз   с  лимфаденитом,   фурункулом,   гидрадеиитом, узловыми и кистозными формами мастопатии, злокачественными опухолями. 4. Стафилококком. 5.Вскрытис и дренирование гнойного очага. Антибактериальная терапия.

Задача 2.

Больной К. 28 лет поступил в отделение с жалобами на боли и отек III п. правой кисти, затруднение движения в пальце, высокую температуру. Заболел 3 дня назад, когда на производстве получил колотую рану дистальиой фаланги III пальца правой кисти на ладонной поверхности. В медпункте произведена обработка раны йодом, наложена асептическая повязка. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное.РЗ-98уд в мин, t-38 градусов, слабость, недомогание. L-12,8. Ill палец утолщен, напряжен и резко болезненный в дистальиой фаланге. Умеренная гиперемия в этой зоне.

Вопросы,

1 .Ваш диагноз?

2.Назовите полную классификацию данной патологии?

Возможные осложнения этого заболевания?

4.Необходимо ли применять какой-либо метод обезболивания для лечения этой патологии?

5.Ваша лечебная тактика?

Эталоны ответов.

1.Подкожный панариций III п. правой кисти.

2.Классификация:1) кожный панариций; 2) ногтевой панариций а) околоногтевой, б) подногтевой, в) паронихия; 3) подкожный панариций; 4) сухожильный панариций а) гнойный тендовагинит II, III, IV п. б) гнойный тендовагинит I и V п.. лучевой и локтевой тендобурист; 5) суставный панариций; б) костный панариций; 7) пандактилит.

3.Лимфангит, лимфаденит, костный панариций, реже сухожильный панариций, пандактилит.

  1. Операция выполняется под проводниковой анестезией по Лукашевичу -Оберсту.
  2. Вскрытие панариция разрезом по Клапу, дренирование раны резиновым перчаточным выпускником, повязка с левомеколем, антибактериальная терапия. Ежедневные перевязки, марганцовочные ванночки, повязки с левомеколем. Физиотерапия местно.

 

Задача 3.

У больного 60 лет, оперированного по поводу декомпенсированного язвенного стеноза выходного отдела желудка, через 3 дня появилась болезненная припухлость 5×6 см в области угла нижней челюсти справа, повысилась t до 38 градусов. Гиперемии в этой области нет. Отмечается затруднение открывания рта из-за болей- При осмотре полости рта — сухость слизистых, L-12,3×109, PS-98 уд. В мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в зоне операции.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?
  2. С какими    заболеваниями     необходимо    дифференцировать    донную патологию?
  3. Возможные причины развития данного осложнения?
  4. Какие профилактические   мероприятия   надо   было   проводить,   чтобы избежать этого осложнения?
  5. Лечебная тактика у конкретного больного?

 

Эталоны ответов.

1.Правосторонний паротит, серозная форма воспаления.

  1. Подчелюстная флегмона, лимфаденит, специфическое поражение лимфоузлов, туберкулез (лимфогранулематоз, лимфолейкоз, лимфосаркома и т.д.), инфекционный паротит (свинка).
  2. Отсутствие ухода за полостью рта в послеоперационном периоде, гиповолемия, интоксикация, истощение больного.

4.Борьба с гиповолемией до и после операции, назначение антибиотиков, уход за полостью рта в п\о период, назначение кислых пищевых раздражителей для увеличения саливации, тренировка жевательной мускулатуры.

  1. Уход за полостью рта, адекватная инфузионная терапия, антибактериальная терапия, канюлирование и    промывание    выводного    протока    слюнной    железы

антисептиками и протеолитическими ферментами. Физиотерапия, При наличии гнойного воспаления — хирургическое лечение.

 

Задача 4.

Больной Л. 18 лет после маникюра появились боли во II пальце правой кисти, повысилась температура до 38,5 градусов. При осмотре в стационаре имеется отек и гиперемия ногтевого валика, красная продольная полоса на предплечье. В правой подмышечной области болезненное уплотнение, подвижное, размерами 2×3 см.

Вопросы.

  1. Ваш диагноз?
  2. Причина развившихся осложнений?
  3. Возможные исходы заболевания, локализирующегося в правой подмышечной области?
  4. Лечение основного заболевания?
  5. Лечение осложнений, развившихся у больной? *

Эталоны ответов.

  1. Паронихия II пальца правой кисти, трункулярный лимфангит, подмышечный лимфаденит.
  2. Без воспалительного очага на II пальце инфекпия распространилась по лимфатическим сосудам, вызвав их воспаление и далее с током лимфы мигрировала в подмышечные лимфоузлы, что привело к лимфадениту,

3: Исходы лимфаденита: а) исчезновение воспалительного процесса, б) абсцедиругощий лимфаденит, в) аденофлегмона.

  1. Иссечение эпонихии. туалет раны, наложение повязки с левомеколем.
  2. Создание функционального покоя конечности (косыиочная повязка), назначение антибиотиков в/м, наложение повязки на предплечье с левомеколем.

 

Задача 5.

Больной Ж., 24 года, обратился к врачу с жалобами на боли и зуд в области заднего прохода, особенно во время дефекации, повышение температуры тела до 37,8 градусов. При осмотре: имеется гиперемия в области ануса слева, где пальпируется болезненный инфильтрат 4 на 3 см с флюктуацией в центре. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность левой стенки прямой кишки. Вопросы:

  1. Ваш диагноз.
  2. Дать определение этого процесса
  3. Какие формы данного процесса различают?
  4. Какой метод обезболивания Вы выберете? *
  5. Лечение

Эталоны ответов

  1. Подкожный парапроктит.
  2. Парапроктит-это гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.
  3. Различают — подкожный, подслизистый, ишеоректальиый, пельвиорсктальный и ретроректальный парапроктит.
  4. Внутривенный наркоз

5.Вскрытие парапроктита, санация и дренирование гнойной полости. Перевязки с антисептиками, левомсколсм, протеолитическими ферментами, антибактериальная и физиотерапия.

 

Ситуационные задачи по теме общая анестезия.

 

  1. У пациента 56 лет планируется выполнение резекции желудка. В процессе проведения общего обезболивания выявляются следующие признаки: ослабление и затем полное исчезновение рефлексов (гортанно-глоточного и роговичного), дыхание спокойное, пульс и артериальное давление на донаркозном уровне, зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит  ослабевание их реакции на свет. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально, начинается расслабление скелетных мышц.

 

Вопоросы:

1)Какая стадия наркоза у пациента?

2)Целесообразно ли на этой стадии выполнение хирургического вмешательства на органах брюшной полости?

3)на какие группы делятся миорелаксанты?

4)перечислите несколько ингаляционных анестетиков

5)используется ли в настоящее время открытый способ проведения ингаляционной анестезии?

Эталоны ответов:

1)второй уровень третьей стадии наркоза,

2)выполнение вмешательство на этой стадии и уровне наркоза целесообразно,

3)деполяризующие и антидеполяризующие,

4)закись азота, фторотан, галотан, трихлорэтилен, ксенон и т.д.,

5)в настоящее время вышел из употребления ).

 

  1. Пациента, страдающего раком желудка готовят к оперативному вмешательству. Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. На ночь пациенту дают снотворное, делают очистительную клизму, запрещают есть и пить, вводят зонд в желудок и очищают его. Непосредственно перед операцией делают премедикацию.

Вопросы:

1)С какой целью пациенту перед наркозом вводят зонд в желудок и очищают его?

2)Что включает в себя премедикация?

3)Что такое нейролепсия?

4)Каким термином обозначается торможение вегетативных рефлексов?

5)Чему соответствует четвертая фаза наркоза?

 

Эталоны ответов:

1)для профилактики аспирации желудочного содержимого во время проведения общей анестезии,

2)премедикация: промедол (омнопон) 1-2% 1,0, атропин0,1%-1,0, супрастин(димедрол)1,0-2,0.,

3) торможение психического восприятия, сон,

4) нейровегетативная блокада,

5) пробуждение

 

 

 

  1. У пациента, которому проводился эндотрахеальный наркоз для проведения вмешательства по поводу  острой кишечной непроходимости, в процессе экстубации (удаления эндотрахеальной  трубки) появились  признаки бронхоспазма, цианоз и тахикардия, а также признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Вопросы:

  • Какой предположительно диагноз
  • лечение подобного осложнения?
  • какой основной метод профилактики данного осложнения?
  • назовите еще три любых осложнения общей анестезии?
  • Сколько уровней в хирургической фазе наркоза?

 

Эталоны ответов:

1)аспирация, аспирационный пневмонит(синдром Мендельсона),

2)лечение: интубация трахеи, санация дыхательных путей с использованием бронхоскопии, лечение аспирационной пневмонии, профилактика ДВС синдрома,

3) основной метод- установка зонда в желудок и эвакуация желудочного содержимого, 4) асистолия, апноэ, анафилактический шок,

5) четыре).

 

  1. Врачами скорой медицинской помощи сразу в операционную доставлен пациент с обширной резаной раной шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща,  Пациент возбужден,  из раны со свистом при каждом выдохе выходит воздух с пенистой кровью, отмечается цианоз, одышка, охриплость голоса, щитовидный хрящ практически полностью пересечен, визуализируются голосовые связки.

Вопросы:

  • каким образом в такой ситуации необходимо проводить интубацию трахеи для общей анестезии?
  • Какие осложнения могут возникнуть у данного пациента?
  • Перечислите несколько препаратов для внутривенной анестезии?
  • Что происходит в первой фазе наркоза?
  • В чем физиологическая основа аналгезии?

Эталоны ответов:

1)пациенту необходимо выполнить коникотомию или быстро трахеостомию и установить эндотрахеальную трубку через коникотомическое отверстие,

2) осложнения: аспирация кровью, аспирационный пневмонит,

3)кетамин, пропофол, мидазолам,

4) фаза аналгезии — частичное угнетение коры головного мозга,  приводящей к потере болевой чувствительности и ретроградной амнезии,

5) блокада болевых афферентных импульсов)

 

  1. Пациент 80 лет, страдающего раком желудка, готовят к радикальному оперативному вмешательству. Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. Выясняется, что пациент год назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда, страдает Ишемической болезнью сердца, недостаточностью митрального клапана.

Вопросы:

1)Какие возможны осложнения в процессе проведения наркоза?

2) Какие необходимо назначить дополнительные методы исследования для уточнения характера сопутствующих заболеваний и оценки риска оперативного вмешательства.

3) Что включает в себя премедикация?

4) на какие группы делятся миорелаксанты?

5) назовите еще три любых осложнения общей анестезии?

 

Эталоны ответов:

1)повторный острый инфаркт миокарда, острая коронарная и сердечная недостаточность,

2)назначить ЭКГ, ЭХОКГ, функциональные пробы

3) премедикация: промедол (омнопон) 1-2% 1,0, атропин0,1%-1,0, супрастин(димедрол)1,0-2,0.,)

4)деполяризующие и антидеполяризующие,

5) асистолия, апноэ, анафилактический шок.

 

Задача 6.

У больного в момент выведения из эндотрахеалытого наркоза развились явления дыхательной недостаточности. При аускультации легких клокочущее дыхание, цианоз лица, в полости рта рвотные массы. В момент экстубации обнаружено, что разорвалась манжетка на эндотрахеальной трубке.

Вопросы

  1. Укажите вид развившегося осложнения?
  2. Объем лечебных мероприятий при данном осложнении?
  3. Какое заболевание может возникнуть в послеоперационном периоде?
  4. Как можно диагностировать данное заболевание?
  5. Лечение больного в послеоперационном периоде?

Эталоны ответов.

  1. Регургитация рвотными массами.
  2. Туалет полости рта, санационная бронхоскопия.
  3. Аспирационная пневмония.
  4. Клинически и рентгенологически.
  5. Антибактериальная терапия, оксигенотерапия, лечебная бронхоскопия, ингаляция лекарственных препаратов, дезинтоксикационная и симтоматическая терапия.

 

Онкология.

  1. В поликлинику обратился пациент с жалобами на наличие опухолевидного образования в надключичной области справа, существующего в течение 3 лет. В последнее время отметил увеличение этого образования в размерах, боли в области этого образования.

При осмотре: в правой надключичной области опухолевидное образование 5×6 см, плотно-эластической консистенции, подвижное, не спаянное с кожей, безболезненное. Кожа над ним не изменена. Надключичные, шейные лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,7%. Hb 126 г/л, L-8,0.

 

Вопросы.

1 Ваш диагноз?

2 Необходимы ли дополнительные методы обследования?

3 С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?

4 Присутствует ли при данной патологии симптом малых признаков Савицкого?

5 Методы лечения?

 

Эталоны ответов.

1 Липома правой надключичной области.

2 Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, пункционная биопсия.

3 Метастатическое поражение, туберкулез лимфоузлов, киста надключичной области.

4 Нет, синдром Савицкого: слабость, утомляемость, нарушение сна, потеря аппетита, похудание.

5 Лечение хирургическое: под местной инфильтрационной анестезией 0,5% новокаином удаление липомы.

 

 

  1. В стационар поступила больная К. 70 лет, с жалобами на запоры, слабость, похудание на 8 кг за последние 3 месяца. При осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный умеренно вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется опухолевидное образование 7×6 см, плотное, болезненное, бугристое, плохо смещаемое. Перитонеальных симптомов нет. При пальцевом ректальном исследовании стенки прямой кишки безболезненные, на перчатке кал с примесью темной крови. Hb 90 г/л , Эритроциты – 2,6.

Вопросы.

1 Ваш предварительный диагноз.

2 Какие диагностические методы исследования необходимы?

3 Как вирифицировать диагноз?

4 Возможные осложнения этого заболевания?

5 Лечение

Эталоны ответов

1 Опухоль сигмовидной кишки, кишечное кровотечение.

2 Ирригоскопия, колоноскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости.

3 Верификация диагноза осуществляется с помощью гистологического исследования.

4 Кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость.

5 Радикальная операция – резекция сигмовидной кишки, паллиативная операция – выведение сигмостомы.

Ситуационные задачи по теме онкология.

 

  1. Больной М. 47 лет взят на операцию в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Причиной ее является злокачественная опухоль восходящего отдела ободочной кишки, суживающая просвет последней. Кроме того, опухоль прорастает в забрюшинное пространство, неподвижная.

 

Вопросы:

1) стадия рака?

2) на что должен обратить внимание хирург при ревизии органов брюшной полости?

3) объем оперативного пособия?

4) принципы послеоперационного введения больного?

5) у кого должен наблюдаться больной после операции?

Ответы:

  1. T4N3M0
  2. распространенность опухоли, метастазы
  3. илеотрансверзоанастомоз
  4. антибактериальная и инфузионная терапия
  5. у онколога.

 

 

Задача 2.

Больная М., 47 лет обратилась к врачу с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. Считает себя больной в течение 5 месяцев, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре в верхнее — наружном квадранте правой молочной железы отмечается симптом «лимонной корочки», и пальпируется узловое образование 4 иа5 см слабо подвижное, в правой аксиллярной области отмечается конгломерат плотных, малоподвижных, безболезненных лимфоузлов, в правой надключичной области -единичный плотный лимфатический узел. Вопросы

  1. l. Baш предположительный диагноз.

2.Стадия процесса.

З.Методы обследования

4.Дифференциальный диагноз

5.Схема лечения.

Эталоны ответов

  1. Рак молочной железы
  2. Т4 N2 М 1
  3. Маммография, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени,
    органов малого таза, пункционная биопсия молочной железы и лимфоузлов с
    цитологическим исследованием.
  4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между маститом,
    актиномикозом и туберкулезом.
  5. При верификации диагноза — комплексное лечение: лучевая терапия, затем
    мастэктомия и химиотерапия.

 

 

Задача 3.

Больной C.,51 года, обратился к хирургу с жалобами на задержку прохождения твердой пищи по пищеводу в течение 2 месяцев, боли за грудиной, изжогу, тошноту. В последний месяц отмечает снижение веса на 8 кг. слабость, утомляемость. Объективно -кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, определяются увеличенные надключичные лимфоузлы, плотноэластической консистенции. В лабораторных анализах — повышение СОЭ до 56.

Вопросы

1.Ваш предположительный диагноз. 2.Дополнительные методы исследования

3.Оптимальные методы лечения при данной патологии

4.Дифференциальный диагноз.

5.0тдаленный прогноз.

Эталоны ответов

1 .Рак пищевода

2.Рентгеноскопия и рентгенография пищевода, эзофагоскопия с биопсией и цитологическим исследованием.

  1. Хирургическое при ранних стадиях, комбинированное — при распространенном процессе.

4.Рубцовыс сужения, ахалазия пищевода, дивертикул пищевода, острый эзофагит.

  1. Неблагоприятный.

 

 

 

Ситуационные задачи по основам травматологии.

 

Задача 1.

Больная в течение 6 часов находилась в развалинах дома с придавленной правой нижней конечностью бетонным перекрытием потолка. Жалобы на слабость, вялость, боли в правой нижней конечности и поясничной области.

При осмотре: кожа конечности цианотична, отечность конечности умеренная, АД 110/70, пульс 92 удара в минуту.

Вопросы,

  1. Ваш диагноз. Дать определение данной патологии.
  2. Какие методы обследования необходимо выполнить?
  3. Чем обусловлены боли в пояснице?
  4. Степень тяжести?
  5. Лечение.

Эталоны ответов.

  1. Синдром длительного сдавления. Это синдром, при котором развивается прижизненный некроз тканей, вызывающий эндотоксикоз вследствие длительной компрессии сегмента тела.
  2. После проведения противошоковых мероприятий необходимо провести рентгенографию костей нижней конечности, лабораторные исследования (показатели эндотоксикоза — анализы крови, мочи, биохимические анализы, реологические параметры), доплеровское сканирование сосудов нижней конечности.

 

  1. Метаболический ацидоз и поступление в кровь миоглобина, приводит к блокаде канальцев почек, нарушая реабсорбцню, а внутрисосудистое свертывание — блокирует фильтрацию. Все это приводит к растяжению капсулы почки и вызывает болевой синдром.
  2. Сдавление до 6 часов по длительности, соответствует 2-ой степени тяжести сдавления.
  3. а) наложение жгута на сдавленную конечность до ее освобождения, введение наркотических анальгетиков (догоспитальный этап), б) противошоковая, дезинтоксикациоииая терапия, экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез), гипербарическая оксигенация.

в) при развитии гангрены конечности показана ее ампутация.

 

Задача 2.

Больной, упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.

При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой сустав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны.

Вопросы,

  1. Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии.
  2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего?
  3. Какие манипуляции   необходимо   выполнить   при   транспортировке   этого

пострадавшего 7

  1. Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии?
  2. Лечение.

Эталоны ответов.

  1. Вывих правого плеча. Это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающие активные и пассивные движения в суставе.
  2. Рентгенография правого плевого сустава н 2-х проекциях для исключения
    переломов костей и определения соотношения костей в поврежденном суставе (характер
    вывиха).
  3. Транспортную иммобилизацию шиной Крамера, повязкой Дезо или подручными средствами и дача обезболивающих средств.
  4. Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления — наркоз.
  5. Вправление вывиха плечевой кости по Кохеру и Джанелидзе, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на 2 недели.

Задача 3.

Больной обратился самостоятельно в травмпункт с жалобами на боли в правом предплечье. Из анамнеза известно, что 2 часа назад на правое предплечье упала металлическая труба.

При осмотре: в средней трети правого предплечья имеется деформация, болезненность при пальпации, отек, патологическая подвижность, нарушение функции конечности.

Вопросы.

  1. Ваш предварительный диагноз? Дать определение данной патологии.
  2. Какое специальное исследование необходимо выполнить в данном случае и для чего?
  3. Какой метод   репозиции   Вы   предложите   при   переломе   обеих   костей предплечья?
  4. Как Вы осуществите иммобилизацию конечности после репозиции?
  5. Какие показания существуют к оперативному методу лечения?

Эталоны ответов. L Перелом обеих костей правого предплечья. Перелом — это любое нарушение целостности костной ткани.

  1. Рентгенографию костей правого предплечья для определения характера
    перелома и соотношения костных отломков.
  2. Репозиция аппаратом Соколовского т.к. ручная репозиция не эффективна.
  3. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой с захватом лучезапястного, локтевого и плечевого сустава в функциональном положении конечности.

З. Оскольчатьгй перелом, неправильно сросшийся перелом с образованием ложного сустава, не срастающийся перелом, интерпозииия мягких тканей.

Задача 4

Больной доставлен в стационар с улице, где был сбит легковой автомашиной, ударившей его бампером по ногам. Жалобы на боли в левой голени, невозможность наступить на ногу.

При осмотре; в верхней трети левой голени кровоподтек н деформация голени, отек и патологическая подвижность. При рентгенографии костей голени выявлен перелом болыпеберцовой и малоберцовой костей в верхней трети.

Вопросы.

  1. I. Как называется такой специфический перелом?
  2. Чем осуществляется транспортная иммобилизация и что служит профилактикой травматического шока?
  3. Возможные виды смещения костных отломков?
  4. Какой вид репозиции здесь предпочтительнее?
  5. Если предполагается   операция,   то   какой   вид   металлоостеосинтеза   Вы выберете?

Эталоны ответов.

  1. «Бампер-перелом»
  2. Пневмошинной, шиной Дитерихса или шиной Крамера. Профилактикой
    травматического шока является как сама иммобилизация, так и введение обезболивающих
    средств.
  3. Виды смешения по длине, по ширине, под углом, ротационное, вколоченное.
  4. Скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость.
  5. Интрамедуллярный остеосиитез большеберцовой кости гвоздем.

 

Задача 5.

В травматологическое отделение стационара доставлен больной с жалобами на интенсивные боли в правой ноге. Известно, что больной получил травму во время падения, после которого возникли резкие боли в нижней трети правой голени. При осмотре правая нога деформирована, на внутренней поверхности голени – рана, где определяется патологическая подвижность. При попытке движения в голеностопном и коленном суставах боль резко усиливается.

 

  1. Предположительный диагноз.
  2. Что необходимо сделать для оказания первую помощи пациенту.
  3. Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноз.
  4. Какое лечение показано больному: оперативное или консервативное?
  5. Какой метод исследования используется для контроля над лечением?

Ответы:

  1. Открытый перелом костей голени.
  2. Транспортная иммобилизация конечности, асептическая повязка, обезболивание.
  3. Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекции для выяснения локализации, линии перелома, наличия отломков и интерпозиции мягких тканей.
  4. Оперативное
  5. Рентгенологический

Ситуационные задачи по теме раны

 

 

Задача № 1

В приемный покой пришел пострадавший со слепой колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил 2 дня тому назад.

Объективно: по передней поверхности, верхней трети левого плеча имеется колото-резанная рана, края раны ровные, стенки раны ровные с участками кровоизлияний, рана зияет, размеры раны 7,0 х 1,5 см, в ране – скудное, сукровично — гнойное отделяемое; вокруг раны имеется отек, гиперемия, пальпация вокруг раны болезненна.

Хирург приемного покоя произвел тщательный туа­лет раны, туго тампонировал ее тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида, наложил асептическую повязку. Пациенту проведена экстренная специфиче­ская профилактика столбняка и назначена консервативная противовоспалительная терапия.

 

Вопросы:

  1. Какая ошибка допущена хирургом приемного покоя?
  2. Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана?
  3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана?
  4. Предложите комплексное лечение данной раны в соответствие с фазой раневого процесса?
  5. По какому виду возможно заживление данной раны?

 

Эталоны ответов:

  1. При инфицированных ранах тугая тампонада раны противопоказана, т.к. тугое тампонирование препятствует оттоку раневого экссудата, а сам тампон становится «затычкой».
  2. Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия. Колото-резанная, случайная, инфицированная рана.
  3. В I фазе раневого процесса – фазе гидротации.
  4. Комплексное лечение включает общую консервативную терапию (противовоспалительная – антибиотики широкого спектра действия, иммуностимулирующая, симптоматическая – обезболивающая, при необходимости — дезинтоксикационная) и местную терапию (рыхлое тампонирование раны тампонами с гипертоническим раствором или с мазями на гидрофильной основе, ежедневные перевязки раны с туалетом – обязательное промывание раны перекисью водорода, применение протеолитических ферментов).
  5. По двум видам – вторичным натяжением, за счет грануляций и эпителизации, и первичным натяжением, если во II фазе раневого процесса произвести хирургическую обработку раны с наложением вторичных швов.

 

Задача № 2

В приемное отделение больницы доставлен пациент с колотой раной в верхней трети правой передне-боковой поверхности брюшной стенки, с момента получения ранения прошло 1,5 часа.

Объективно: по передне-боковой поверхности живота, в верхней трети, имеется точечная рана округлой формы, диаметром до 3 мм, по краям раны отмечается осаднение кожных покровов и наличие кровоизлияний вокруг раны.

 

Вопросы:

  1. Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана?
  2. Чем опасна для пациента и «трудна» в диагностике для врача данная рана?
  3. Развитие каких осложнений ранения можно предположить у данного пациента?
  4. Дайте определение понятию «первичная хирургическая обработка».
  5. Какой объем хирургической помощи и в какой последовательности должен быть оказан данному пациенту?

 

Эталоны ответов:

  1. Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия. Колотая, случайная, инфицированная, возможно проникающая в брюшную полость рана.
  2. Ранение имеет небольшой диаметр, ход раневого канала в тканях трудно проследить, трудно решить вопрос о характере ранения (проникающее или не проникающее в брюшную полость)
  3. Гемоперитонеум, перитонит.
  4. ПХО – основной метод лечения всех случайных, свежих ран, направленный на профилактику развития инфекции в ране и обеспечивающий условия для заживления раны первичным натяжением.
  5. При наличие подобных ран ПХО не проводится, больному сразу же выполняют лапаротомию для определения характера ранения и выявления возможного повреждения внутренних органов.

 

 

Задача № 3

В травматологический пункт доставлен пострадавший с косопоперечной резаной раной ла­донной поверхности правой кисти, с момента ранения прошло около 40 минут.

Объективно: в области ладонной поверхности правой кисти имеется косопоперечная резанная рана, края и стенки раны ровные, рана зияет, размерами 5,0 х 0,5 см, из раны имеется неактивное венозное кровотечение, активные сгибательные движения в межфаланговых суставах II-IV паль­цев отсутствуют.

 

Вопросы:

  1. Ваш предположительный диагноз? О повреждение каких анатомических образований следует думать?
  2. Дайте определение понятию «рана».
  3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана?
  4. Какой объем хирургической помощи и в какой последовательности должен быть оказан пациенту?
  5. Какую профилактику и какой специфической раневой инфекции необходимо провести?

 

Эталоны ответов:

  1. Инфицированная резанная рана ладонной поверхности правой кисти. Следует думать о повреждении сухожилий сгибателей II – IV пальцев.
  2. Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия.
  3. В I фазе раневого процессе – фазе гидротации.
  4. Туалет раны, окончательная остановка кровотечения, первичный шов сухожилий, дренирование и ушивание раны редкими швами.
  5. Необходимо провести профилактику столбняка – АС 1,0 мл, если больной не прививался от столбняка дополнительно — ПСС 3000 МЕ.

 

Задача № 4

В стационар поступил молодой человек, 23 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, повышение температуры. Около 3-х суток назад поскользнулся на улице, упал, ударившись головой о лед, сознание не терял. Дома обнаружил кровь на волосах и рану в затылочной области. Рану промыл теплой кипяченной водой. За 10 часов до поступления головные боли усилились, температура повысилась до 38,5.

Объективно: при осмотре выявлена рана затылочной области волосистой части головы, 1,5 х 2,0 х 0,5 см с налетом фибрина на дне; края раны неровные, отечны, гиперемированы; рана при пальпации болезненна, кровотечения нет.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. В каком объеме Вы будете проводить туалет раны и хирурги­ческую обработку раны?
  3. Можно ли накладывать на данную рану швы?
  4. Перечислите виды хирургической обработки ран по срокам.
  5. В каких случаях не выполняется ПХО раны?

 

Эталоны ответов:

  1. Ушибленная инфицированная рана затылочной области волосистой части головы.
  2. Сбрить волосы вокруг раны на расстоянии 2-3 см, обработать края раны антисептиком на спиртовой основе, промыть рану перекисью водорода и произвести механическую очистку раны тампонами, дренировать рану латексными выпускниками и наложить редкие одиночные швы, наложить асептическую повязку.
  3. Да можно и необходимо, т.к. все раны головы обязательно ушиваются.
  4. Ранняя, отсроченная, поздняя хирургическая обработка раны.
  5. ПХО не выполняется при резанных ранах головы, лица, пальцев и кистей рук; при колотых ранах; у больных находящихся в состояние шока.

 

Задача № 5

В приемное отделение поступает пациент, 37 лет, с жалобами на резкую слабость, потливость, озноб, высокую температуру, дергающие боли в области ушитой раны левого бедра, которую получил около пяти суток назад.

Со слов больного — рану получил случайно, на охоте, при непреднамеренном выстреле из ружья. После ранения обратился за медицинской помощью в больницу.

Из выписки следует, что в приемном отделении была выполнена первичная хирургическая обработка раны, рана ушита наглухо, проведена профилактика столбняка. Больной был отпущен на амбулаторное лечение.

Объективно: в области левого бедра, по передней поверхности, имеется ушитая отдельными узловыми швами рана; вокруг раны распространенный отек и гиперемия, локальная гипертермия; пальпация вокруг резко болезненна; при пальпации отмечается выделение серозно-гнойного экссудата между швами.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Какая тактическая ошибка была допущена врачом приемного отделения?
  3. Объясните строение и особенности огнестрельной раны?
  4. Дайте объяснение понятию «вторичная хирургическая обработка раны».
  5. Какие хирургические манипуляции и в каком объеме необходимо выполнить?

 

Эталоны ответов:

  1. Нагноение ушитой раны левого бедра.
  2. Огнестрельные раны не ушиваются наглухо, ушиваются только при проточном дренировании.
  3. Зона прямого разрушения тканей – зона контузии – зона молекулярного сотрясения.
  4. Вторичная хирургическая обработка раны – хирургическая обработка гнойных ран с целью иссечения нежизнеспособных тканей (некрэктомия), вскрытия и дренирования гнойных затеков и карманов.
  5. Необходимо снять швы, провести ревизию раны осуществить промывание раны перекисью водорода, дренировать рану, рыхло тампонировать тампоном смоченным гипертоническим растворном или мазью на гидрофильной основе, наложить асептическую повязку, назначить консервативную противовоспалительную терапию.

 

 

 

Ситуационные задачи по теме фурункул, карбункул,

гидраденит, абсцесс, флегмона.

 

Задача 1.

Больной В. 50 лет, во время бритья получил маленькую поверхностную рану в области угла нижней челюсти. Обработал ее раствором йода, в течение 4-х дней больного ничего не беспокоило. Затем, отметил в этой зоне небольшую бо­лезненную припухлость, без гиперемии и гипертермии, которая постепенно увели­чивалась. К врачу не обращался. Местно прикладывал ежедневно теплую грелку. Боль, однако, не проходила. Инфильтрат стал размером — 4×5 см,  плотным,  появилась  незначительная  гиперемия  над  ним, температура тела субфеб­рильная. На 8-е сутки температура повысилась вечером до 39 градусов, ут­ром — 37,2. В области инфильтрата появилась флюктуация, затруднение от­крывания рта. После чего был вынужден обратиться к врачу.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Дайте четкое определение этой нозологической формы.
  3. С какими гнойными заболеваниями    необходимо    проводить дифференциальный диагноз, учитывая эту локализацию?
  4. О чем свидетельствует симптом флюктуации?
  5. Лечение данной патологии?

Эталоны ответов:

  1. Абсцесс подчелюстной области.
  2. Абсцесс — это скопление гноя в тканях или органах, ограниченное пио­генной капсулой.
  3. Гнойный паротит, подчелюстной лимфаденит, одонтогенная флег­мона.
  4. Симптом флюктуации свидетельствует об ограниченном скоплении жидкости в тканях (гной, кровь, экссудат).
  5. Вскрытие, санирование и дренирование полости гнойника, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

 

Задача 2.

Больная Ф., 70 лет, поступила через 7 суток сначала заболевания с жалобами на припухлость и боли в правой ягодичной области, повышение тем­пературы тела до 38,2 градусов. Со слов больной, в связи с повышением АД до 190 и 120 мм рт. ст. «скорая» сделала ей неделю назад в/м инъекцию сернокислой магнезии. Через 2 дня появилось болезненное уплотнение н правой ягодице. Де­лала «йодную сетку» по совету соседей, прикладывала горячую грелку. Боль уси­лилась, температура тела поднялась до 38,2  градусов Цельсия, всвязи с чем обра­тилась в больницу. Состояние средней тяжести. PS — 100 ударов в мин. АД 160 и 100 мм. рт. ст. В области верхне-наружного квадранта правой ягодицы плотный, резко болезненный инфильтрат 10×14 см, гиперемия кожи, местная гипертермия. Флюктуация в центре. В правой паховой области умерено болезненные 2 образова­ния 1,0х 1,5 см, подвижные, без гиперемии.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Наиболее частый микробный возбудитель патологии?
  3. С чем   необходимо   дифференцировать   образования   в   паховой об­ласти?
  4. Какие дополнительные методы исследования можно применить для под­тверждения основного диагноза?
  5. Ваша лечебная тактика?

Эталоны ответов:

  1. Постинъекционный абсцесс правой     ягодицы,     паховый лимфаде­нит справа, гипертоническая болезнь.
  2. Золотистый стафилококк.
  3. Дифференциальный диагноз с гидраденитом, фурункулами, актино- микозом, метастазами рака, туберкулезным лимфаденитом, сифилисом, лимфолейкозом и лимфогранулематозом.
  4. УЗИ, пункция инфильтрата в центре флюктуации.
  5. Вскрытие, санирование и дренирование полости гнойника., антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

 

 

Задача 3.

У больной 32 лет на фоне повышенной потливости и раздражения кожи в правой подмышечной области появилась болезненная припухлость, которая увеличивалась, повысилась температура тела до 37,7 градусов Цель­сия, через 2 дня обратилась к врачу. При осмотре в правой подмышечной об­ласти имеются несколько спаянных между собой плотных, резко болезнен­ных образований 2×15 см, спаянные с кожей, умеренно подвижные, незначи­тельная гиперемия в центре. Флюктуация не определяется.

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Пути проникновения инфекции и возможная локализация этой пато­логии?
  3. Дифференциальный диагноз?
  4. Лечение данной больной?
  5. Показания к операции?

Эталоны ответов:

  1. Подмышечный гидраденит справа.
  2. Инфекция чаще всего проникает через выводные протоки потовых же­лез, Помимо подмышечной области гидраденит может локализоваться в па­ховой области, промежности, у женщин — в области ареолы соска.
  3. Дифференциальный диагноз проводят с фурункулом, карбункулом, лим­фаденитом, актиномикозом, туберкулезным поражением лимфоузлов, мета­стазами рака в лимфоузлы, лимфогранулематозом, лимфолейкозом. При лока­лизации в области промежности — с парапроктитом. При локализации в паху — с ущемленной бедренной грыжей, в области ареолы — с маститом.
  4. Сбрить волосы в подмышечной яме, обработать кожу антисептиками, создание покоя для верхней конечности (косыночная повязка), местно — фи­зиотерапия, обкалывание новокаином с антибиотиками. Внутримышечное введение антибиотиков.
  5. Показанием к хирургическому лечению является гнойный гидраденит -когда появляется флюктуация или воспалительный процесс переходит на под­кожную клетчатку.

 

Задача 4.

У больной А. 35 лет, из-за тесной обуви появилась инфицированная по­тертость на 1 пальце правой столы. Место прикладывала бактерицидный пла­стырь. Через 3 дня в правой паховой области появились болезненные образования, 2-3 шт., размером 1,0×1,5 см., умеренно подвижные, кожа над ними не изменена, К врачу не обращалась, не лечилась. Еще через неделю в правой паховой области появился плотный болезненный инфильтрат без четких границ, гиперемия кожи над ним. Флюктуации нет. Температура тела — 38,5 градусов Цельсия.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Патогенез данного заболевания?
  3. С чем необходимо дифференцировать данную патологию?
  4. Местное лечение?
  5. Общее лечение?

 

Эталоны ответов:

1 . Аденофлегмона правой паховой области.

  1. Входные ворота для гнойной инфекции — инфицированная потертость стопы. Далее инфекция мигрировала по лимфатическим сосудам в паховые лимфо­узлы с развитием пахового лимфаденита. В связи с тем, что больная не лечилась, воспаление из лимфатических узлов перешло на подкожную клетчатку с развитием аденофлегмоны.

З. Гидраденит, абсцесс паховой области, карбункул, ущемленная бедренная грыжа, специфический лимфаденит различной этиологии.

  1. Местное лечение — вскрытие и дренирование флегмоны, взятие посева, лечение первичного очага. Ежедневные перевязки, промывание антисептиками, повязки с левомеколем, физиотерапия.

5.Общее лечение: антибактериальная терапия, иммунотерапия.

 

Задача 5.

У больного 56 лет на задней поверх­ности шеи появился зуд, затем резко болезненная припухлость. Накладывал местно повязки с мазью Вишневского. Боль и припухлость увеличивались, температура тела повысилась до 38,3 °, Только через 6 дней обратился к врачу. При осмотре — состояние средней тяжести, PS — 98 уд. в мин. Язык су­хой, жажда, На задней поверхности шеи плотный, резко болезненный ин­фильтрат 10×10 см, сине-багрового цвета, в центре его несколько гнойных пустул, вокруг них участок кожи 3×3 см грязно-серого цвета. Лейкоциты -14,3×109, Глюкоза крови 10,2 ммоль/л.

 

Вопросы:

  1. Назовите основной и фоновый диагноз?
  2. Правильное ли лечение было до обращения к врачу?
  3. Перечислите возможные осложнения основного заболевания?
  4. Местное лечение данной патологии в стационаре?
  5. Общее лечение?

Эталоны ответов:

  1. Карбункул задней поверхности шеи на фоне сахарного диабета (впер­вые выявленного).
  2. При наличии гнойного воспаления в данном случае применение мази Вишневского не показано. Позднее обращение к врачу.
  3. Лимфаденит, лимфангит, абсцесс, флегмона, флебит, тромбофлебит, менингит, сепсис.
  4. Вскрытие карбункула крестообразным разрезом с иссечением некроти­ческих тканей, промывание раны Н2О2, протеолитическими ферментами, повязки с левомеколем. Ежедневные перевязки. Физиоте­рапия местно.
  5. Антибактериальная терапия в/м и в/в, инфузионная дезинтоксикацион­ная терапия, иммунотерапия, коррекция сахарного диабета инсулином.

 

Задача 6.

Больная 65 лет выдавила фурункул подбородочной области. Через 3 дня отметила усиление болей в этой области, появилась гиперемия, напряжен­ный отек, местная гипертермия. Лечилась самостоятельно, применяла по­вязки с мазью Вишневского. Через 3 дня повысилась температура до 38 граду­сов Цельсия, увеличилась гиперемия, боли, отек в подбородочной области. В центре на месте бывшего фурункула, участок грязно-серого цвета 2х2 см. Отмеча­ется флюктуация. Через 6 суток обратилась к врачу, было выполнено хирургиче­ское вмешательство с дренированием раны резиновыми выпускниками.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Наиболее частый микробный возбудитель данной патологии?
  3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патоло­гию?
  4. Какое хирургическое вмешательство было выполнено у данной боль­ной?
  5. Лечение данной патологии в послеоперационном периоде?

 

Эталоны ответов:

  1. Флегмона подбородочной области.
  2. Золотистый стафилококк.
  3. Карбункул, рожистое воспаление, абсцесс.
  4. Вскрытие флегмоны широким разрезом с иссечением некротических тканей, дренирование раны.
  5. Антибактериальная терапия, санация раны перекисью водорода, еже­дневные перевязки с антисептиками и мазями на гидрофильной основе, применение протеолитических ферментов, физиотерапия местно.

Задача 7.

Больной К. находясь на даче, получил укус насекомого в область левой щеки. Ночью был сильный зуд в области укуса, что привело к расчесу в этом месте. Через два дня приехал домой с дачи, обнаружил на месте укуса припухлость, болезненность без явной гиперемии. Обработал эту область спиртом, принял таблетку димедрола. К врачу не обращался, ходил на ра­боту. Через 3 дня стал отмечать недомогание, слабость, повысилась темпера­тура до 38,2 градусов Цельсия, припухлость в области левой щеки увеличи­лась, усилилась боль, появилась гиперемия, отек перешел на параорбиталь­ную клетчатку с обеих сторон, отмечается флюктуация в центре инфильт­рата.

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Какое осложнение  основного   заболевания  развилось  у  данного больного?
  3. Какое наиболее грозное осложнение может возникнуть у больного?
  4. Укажите все   классификации   основной   нозологической   формы, имеющейся у больного?
  5. Какое лечение дополнительно (помимо основного) надо назначить больному в связи с развившимся осложнением?

Эталоны ответов:

  1. Флегмона левой щеки.
  2. Тромбофлебит лицевых вен.
  3. Менингит.
  4. По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнойно-геморрагический, гнилостный. По локализации: подкожная, эпифасциальная, субфасци­альная, межмышечная, параоссальная.
  5. Антикоагулянтная терапия.

 

Задача 8.

У больной М., после ушибленной рапы мягких тканей волосистой части головы на 3-й день повысилась температура до 37,8 градусов Цельсия, усилились боли вокруг раны. К врачу не обращалась. Через 3 дня — температура — 38,6 граду­сов Цельсия, появился отек и гиперемия в области раны с переходом на лобную область, тахикардия до 110 уд/мин, сухость во рту, жажда, нарастающая головная боль, слабость, в связи с чем обратилась к врачу.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Какая причина развития данного осложнения?
  3. Профилактику каких видов инфекции необходимо выполнять всем боль­ным со случайными ранами?
  4. Техника выполнения профилактических мероприятий больным со слу­чайными ранами.

5.Лечение данного осложнения?

Эталоны ответов:

  1. Ушибленная рана мягких тканей головы, флегмона мягких тканей головы.
  2. Не выполнена ПХО раны, как основной метод лечения всех свежих слу­чайных ран, что привело к развитию флегмоны.

З. С целью профилактики острой гнойной неспецифической инфекции в данном случае необходимо было выполнить ПХО рапы с применением антисепти­ков и антибиотиков. Кроме того, всем больным со случайными ранами необходимо проведение экстренной профилактики столбняка.

  1. Под местной анестезией, после промывания раны антисептиками, необ­ходимо иссечение размозженных краев раны с наложением первичного шва в сроки 12-24 часа с момента получения раны, т.е. ПХО. С целью экстренной профилактики столбняка всем больным вводят 1,0 мл столбнячного анатоксина, а если больной не был привит ранее — то 3000 мс противостолбнячной сыво­ротки по Безредко.
  2. Вскрытие флегмоны головы широкими параллельными разрезами,

сообщающимися между собой, туалет ран антисептиками, дренирование ран. Про­ведение антибактериальной и, по необходимости, инфузионной дезинтоксикаци­онной терапии. Ежедневные перевязки, физиотерапия местно.

 

Задача 9.

Больной С., 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на нали­чие плотного, болезненного инфильтрата в области верхней губы, головные боли, недомогание, повышение температуры до 37,4 градусов Цельсия. При осмотре — инфильтрат на верхней губе 1,0х1,5  см, с гиперемией кожи и оте­ком вокруг. Больному наложена повязка с мазью Вишневского, назначены антибиотики, после чего он был отпущен домой. Через 2 суток у больного температура повысилась до 40 градусов Цельсия, инфильтрат увеличился в размерах, появился гнойный стержень в центре, резко выраженные головные боли, озноб, и он был госпитализирован по скорой помощи.

 

Вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Верна ли тактика врача поликлиники?
  3. В какое отделение был госпитализирован больной?
  4. Какими осложнениями чревата данная патология?
  5. Лечение?

Эталоны ответов:

  1. Фурункул верхней губы.
  2. Больного с такой локализацией фурункула необходимо срочно гос­питализировать.

З. В гнойное хирургическое отделение.

  1. Карбункул лица, флегмона, тромбофлебит, лимфаденит и лимфан­гит, менингит, сепсис.
  2. Постельный режим, обработка фурункула антисептиками, протеоли­тическими ферментами, антибиотикотерапия, физиотерапия. Показанием к вскрытию является абсцеднрование.

 

Ситуационные задачи по теме общая анестезия.

 

  1. У пациента 56 лет планируется выполнение резекции желудка. В процессе проведения общего обезболивания выявляются следующие признаки: ослабление и затем полное исчезновение рефлексов (гортанно-глоточного и роговичного), дыхание спокойное, пульс и артериальное давление на донаркозном уровне, зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит  ослабевание их реакции на свет. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально, начинается расслабление скелетных мышц.

 

Вопоросы:

1)Какая стадия наркоза у пациента?

2)Целесообразно ли на этой стадии выполнение хирургического вмешательства на органах брюшной полости?

3)на какие группы делятся миорелаксанты?

4)перечислите несколько ингаляционных анестетиков

5)используется ли в настоящее время открытый способ проведения ингаляционной анестезии?

Эталоны ответов:

1)второй уровень третьей стадии наркоза,

2)выполнение вмешательство на этой стадии и уровне наркоза целесообразно, 3)деполяризующие и антидеполяризующие,

4)закись азота, фторотан, галотан, трихлорэтилен, ксенон и т.д.,

5)в настоящее время вышел из употребления ).

 

  1. Пациента, страдающего раком желудка готовят к оперативному вмешательству. Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. На ночь пациенту дают снотворное, делают очистительную клизму, запрещают есть и пить, вводят зонд в желудок и очищают его. Непосредственно перед операцией делают премедикацию.

Вопросы:

1)С какой целью пациенту перед наркозом вводят зонд в желудок и очищают его?

2)Что включает в себя премедикация?

3)Что такое нейролепсия?

4)Каким термином обозначается торможение вегетативных рефлексов?

5)Чему соответствует четвертая фаза наркоза?

 

Эталоны ответов:

1)для профилактики аспирации желудочного содержимого во время проведения общей анестезии,

2)премедикация: промедол (омнопон) 1-2% 1,0, атропин0,1%-1,0, супрастин(димедрол)1,0-2,0.,

3) торможение психического восприятия, сон,

4) нейровегетативная блокада,

5) пробуждение

 

 

 

 

 

  1. У пациента, которому проводился эндотрахеальный наркоз для проведения вмешательства по поводу  острой кишечной непроходимости, в процессе экстубации (удаления эндотрахеальной  трубки) появились  признаки бронхоспазма, цианоз и тахикардия, а также признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Вопросы:

  • Какой предположительно диагноз
  • лечение подобного осложнения?
  • какой основной метод профилактики данного осложнения?
  • назовите еще три любых осложнения общей анестезии?
  • Сколько уровней в хирургической фазе наркоза?

 

Эталоны ответов:

1)аспирация, аспирационный пневмонит(синдром Мендельсона),

2)лечение: интубация трахеи, санация дыхательных путей с использованием бронхоскопии, лечение аспирационной пневмонии, профилактика ДВС синдрома,

3) основной метод- установка зонда в желудок и эвакуация желудочного содержимого, 4) асистолия, апноэ, анафилактический шок,

5) четыре).

 

  1. Врачами скорой медицинской помощи сразу в операционную доставлен пациент с обширной резаной раной шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща,  Пациент возбужден,  из раны со свистом при каждом выдохе выходит воздух с пенистой кровью, отмечается цианоз, одышка, охриплость голоса, щитовидный хрящ практически полностью пересечен, визуализируются голосовые связки.

Вопросы:

  • каким образом в такой ситуации необходимо проводить интубацию трахеи для общей анестезии?
  • Какие осложнения могут возникнуть у данного пациента?
  • Перечислите несколько препаратов для внутривенной анестезии?
  • Что происходит в первой фазе наркоза?
  • В чем физиологическая основа аналгезии?

Эталоны ответов:

1)пациенту необходимо выполнить коникотомию или быстро трахеостомию и установить эндотрахеальную трубку через коникотомическое отверстие,

2) осложнения: аспирация кровью, аспирационный пневмонит,

3)кетамин, пропофол, мидазолам,

4) фаза аналгезии — частичное угнетение коры головного мозга,  приводящей к потере болевой чувствительности и ретроградной амнезии,

5) блокада болевых афферентных импульсов)

 

  1. Пациент 80 лет, страдающего раком желудка, готовят к радикальному оперативному вмешательству. Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. Выясняется, что пациент год назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда, страдает Ишемической болезнью сердца, недостаточностью митрального клапана.

Вопросы:

1)Какие возможны осложнения в процессе проведения наркоза?

2) Какие необходимо назначить дополнительные методы исследования для уточнения характера сопутствующих заболеваний и оценки риска оперативного вмешательства.

3) Что включает в себя премедикация?

4) на какие группы делятся миорелаксанты?

5) назовите еще три любых осложнения общей анестезии?

 

Эталоны ответов:

1)повторный острый инфаркт миокарда, острая коронарная и сердечная недостаточность,

2)назначить ЭКГ, ЭХОКГ, функциональные пробы

3) премедикация: промедол (омнопон) 1-2% 1,0, атропин0,1%-1,0, супрастин(димедрол)1,0-2,0.,)

4)деполяризующие и антидеполяризующие,

5) асистолия, апноэ, анафилактический шок.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ситуационные задачи по теме методика обследования хирургических больных.

 

  1. Больной доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии после падения с 3 этажа жилого дома, в состоянии алкогольного опьянения. При обследовании выявлено: состояние сознания-кома, пульс 120—нитевидный, АД- 70/30мм.рт.ст., при аускультации – дыхание справа отсутствует, живот мягкий, на пальпацию пациент не реагирует. Хирургом приемного отделения пациент направлен в рентгенологический кабинет для выполнения рентгенологического обследования головы, груди, живота, а также компьютерной томографии органов брюшной полости.  В КТ кабинете — пациент скончался.

Вопросы:

  • какие основные ошибки допустил хирург приемного отделения в обследовании пациента?
  • какие методы обследования используются для диагностики внутрибрюшного кровотечения у больных с нестабильной гемодинамикой?
  • Какой метод исследования используется для диагностики разрывов мочевого пузыря?
  • Какой метод исследования является приоритетным в диагностике черепно-мозговой травмы?

5)   В каком порядке должна быть выполнена пациенту операция с внутрибрюшным кровотечением?

 

Эталоны ответов:

1)пациенту необходимо было выполнить, в первую очередь, реанимационные мероприятия: обеспечить проходимость дыхательных путей(интубация трахеи) и вентиляцию легких, дренировать плевральную полость справа, обеспечить венозный доступ и начать противошоковую инфузионную терапию и, уже на фоне проводимой терапии, выполнять рентгенологические исследования.

2)У пациентов с нестабильной гемодинамикой основными методами диагностики внутрибрюшного кровотечения являются прикроватная УЗИ брюшной полости, либо лапароцентез(метод «шарящего» катетера).

3) ретроградная цистография

4) компьютерная томография головного мозга

5) в экстренном порядке

 

  1. Больной доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии, в состоянии алкогольного опьянения с колото-резаной раной передней брюшной стенки. При обследовании выявлено: состояние сознания — кома, пульс 140—нитевидный, АД- 50/20мм.рт.ст., живот мягкий, на пальпацию пациент не реагирует. Хирургом приемного отделения пациент направлен в рентгенологический кабинет для выполнения рентгенологического обследования головы, груди, живота, а также компьютерной томографии органов брюшной полости. В КТ кабинете — пациент скончался.

 

Вопросы:

  • какие основные ошибки допустил хирург приемного отделения в обследовании пациента?
  • какова должна была быть тактика обследования и лечения данного пациента?
  • Что такое радикальная операция?
  • Какие неинвазивные методы позволяют установить диагноз внутрибрюшного кровотечения?
  • Какой рентгенологический симптом свидетельствует о перфорации полого органа?

Эталоны ответов:

1)пациент с нестабильной гемодинамикой не должен был быть направлен в кабинет рентгенологического исследования.

2)данного пациента необходимо было доставить сразу в операционную, где ему одновременно с реанимационными мероприятиями должна была быть выполнена экстренная лапаротомия.

3) радикальная операция — во время операции патологический процесс устраняется полностью

4)УЗИ, КТ

5) симптом «серпа» — признаки свободного газа в брюшной полости

 

  1. Больной доставлен в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе. В процессе обследования пациента, был установлен диагноз: острый холецистит. Больного решено оперировать спустя 12 часов после поступления после предварительной предоперационной подготовки.

Вопросы:

1)  какая (экстренная, срочная или плановая)  операция планируется больному?

  • дайте определение экстренной операции?
  • Дайте определение срочной операции?
  • Определение плановой операции?.
  • Что такое паллиативная операция?

 

Эталоны ответов:

1) срочная операция.

2)экстренные- незамедлительно, сразу после поступления в больницу, так как задержка может привести к гибели или к серьезным осложнениям,

3) срочная- через определенный срок, обычно через 12-72 часа после поступления, что связано с необходимостью уточнения диагноза и подготовки пациента к операции,

4) плановые- в любой срок без ущерба для организма пациента

5) паллиативная — патологический процесс не устраняется. Но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы.

 

  1. Пациент 82 лет поступил с диагнозом : гигантская послеоперационная вентральная грыжа, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3ст. Пациенту планируется выполнить грыжесечение с герниопластикой.

Вопросы:

1) каков риск оперативного вмешательства?

2)чем определяется риск оперативного  вмешательства?

3)какой метод диагностики используется для предоперационной диагностики рака желудка?

4)какие методы исследования используются для диагностики всей толстой кишки?

5) Что такое радикальная операция?

 

Эталоны ответов:

1) Риск операции высокий

2) определяется  возрастом, основным заболеванием, сопутствующими заболеваниями 3) гастроскопия с биопсией, рентгенография контрастная  желудка

4) колоноскопия, ирригография

5) радикальная операция — во время операции патологический процесс устраняется полностью

 

  1. У пациента через 4 часа после операции : холецистэктомии по поводу острого холецистита, отмечено поступление крови со сгустками по дренажной трубке в количестве 500мл. Пациент жалуется на слабость, пульс 100 в минут, АД-100/70 мм.рт.ст. , гемоглобин-110г/л.

Вопрос:

1)какое осложнение возникло у пациента?

2)тактика?

3) Какой метод исследования является приоритетным в диагностике черепно-мозговой травмы?

4)перечислите несколько любых возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде?

5) Что такое паллиативная операция?

 

 

 

Эталоны ответов:

1)раннее послеоперационное осложнение — внутрибрюшное кровотечение,

2)тактика: релапаротомия, остановка кровотечения.

3)КТ головного мозга

4) нагноение операционной раны, перитонит, несостоятельность швов

5) паллиативная — патологический процесс не устраняется, но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы.

 

 

 

 

 

 

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *