Желудочковые нарушения сердечного ритма : Желудочковые аритмии. Желудочковая тахикардия. Фибрилляция желудочков.

Желудочковые нарушения сердечного ритма

Желудочковые аритмии —

это расстройства сердечного ритма, при которых источник эктопической импулъсации расположен ниже пучка Гиса, т.е. в ветвях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или в миокарде желудочков.
Этиология. Желудочковые нарушения ритма сердца в подавляющем большинстве случаев наблюдаются у лиц с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и в первую очередь у больных с ишемической болезнью сердца.
1. ИБС, в том числе инфаркт миокарда
2. Кардиопатии
3. Острый миокардит
4. Пороки сердца
5. Артериальная гипертензия
6. Удлинение интервала QT
7. Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Именно желудочковые нарушения ритма являются основной причиной внезапной (аритмической) смерти, что и определяет их исключительную актуальность для клинической практики
Классификация:
1. По частоте.
— Ускоренный идиовентрикулярный ритм — 51-100 уд/мин
— Желудочковая тахикардия — 100-250 уд/мин
— Трепетание желудочков — выше 250 уд/мин
— Фибрилляция желудочков — аритмичная, хаотичная активация сердца.
2. По продолжительности.
— Устойчивые — более 30 сек
— Неустойчивые — менее 30 сек.
Классификация В. Lown и М. Wolf (1971) в модификации М. Ryan (1975) и W. McKenna (1981)
0 — отсутствие ЖЭ за 24 часа мониторного наблюдения;
1 — не больше 30 мономорфных ЖЭ за любой час мониторирования;
II — больше 30 мономорфных ЖЭ в час;
III — полиморфные ЖЭ;
IV А — мономорфные парные ЖЭ;
IV В — полиморфные парные ЖЭ;
V — желудочковая тахикардия (три или больше подряд ЖЭ с частотой выше 100 в минуту).

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия — 3 и более последовательных комплексов желудочкового происхождения с ЧСС более 100 в минуту. Клиническая картина представлена развитием аритмического шока, синкопальными состояниями или клинической смертью.
ЭКГ критерии:
*Правильный ритм с ЧСС 110-250 в минуту
* Комплекс QRS >0,12.
*Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS;
* В отведении V 1 — «ухо кролика»
Лечение.
1. Профилактика. Препараты III класса (соталол и кордарон) наиболее эффективны для предупреждения желудочковой тахикардии. Назначаются при существенном и очень высоком риске внезапной (аритмической) смерти по классификации Bigger. Амиодарон и соталол — это препараты способны влиять практически на все факторы риска внезапной аритмической смерти, в частности у такой наиболее распостраненной категории больных, как лица пережившие инфаркт миокарда. Они подавляют желудочковую эктопическую активность — потенциальный триггер желудочковых тахиаритмий. Оба препарата положительно влияют на состояние нейрове- гетативной регуляции сердца. При отсутствии эффекта от проводимой терапии (сохраняющихся желудочковых нарушениях ритма) показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора, эффективность которых по купированию развивающейся желудочковой тахикардии очень высока.
2. Купирование пароксизма желудочковой тахикардии:
1. При нестабильной гемодинамике — применяется экстренная электрическая кардиоверсия (после седации — введения наркотических анальгетиков внутривенно струйно).
2. При стабильном состоянии пациента (что бывает достаточно редко) — проводится медикаментозная кардиоверсия. Для этого чаще всего используют кордарон — 150
мг в/в струйно затем внутривенная инфузия со скоростью 1 мг/мин в течение 6 час. В дальнейшем (с 6 по 48 часов) инфузию продолжают с более низкой скоростью — 0,5
г/минуту. При рецидивировании желудочковой тахикардии дополнительно вводят 150 мг амиодарона за 10 минут. При отсутствии эффекта могут быть ипользованы лидока-
ин, пропафенон, новокаинамид.

Фибрилляция желудочков

Факторы способствующие ФЖ — кардиомегалия (гипертрофия, дилатация, аневризма), снижение сердечного выброса, повышение симпатической активности.
Признаки электрической нестабильности миокарда — групповые или полиморфные ЖЭ, пароксизмы ЖТ.
В основе фибрилляции желудочков лежит механизм повторного входа волны возбуждения и повышение активности эктопичесих очагов.
Стадии развития ФЖ (Wiggers С., 1946):
— Трепетание желудочков (на ЭКГ высокие ритмичные волны одинаковой амплитуды)
— Судорожная (на ЭКГ высокие нерегулярные волны разной амплитуды)
— Мерцание желудочков (на ЭКГ низкие хаотичные волны разной амплитуды)
— Атоническая стадия (на ЭКГ очень низкие, затухающие по амплитуде и частоте волны, переходящие в асистолию).
Диагностика ФЖ
— Внезапное начало
— Потеря сознания
— Однократное тоническое сокращение скелетных мышц через 40-50 с
— Расширение зрачков через 40-50 секунд
— Нарушение и прекращение дыхания через 2-4 минуты
Диагностика внезапной сердечной смерти
— Отсутствие сознания
— Отсутствие пульса на сонных артериях
— Отсутствие дыхания
Оказание неотложной помощи
— Следует немедленно начать закрытый массаж сердца и исскуственную вентиляцию легких в соотношении 30:2, эффективно проводить их двухминутными циклами, по возможности сменяя реанимирующего, не прерывая закрытый массаж сердца более чем на 5-10 секунд.
— Дефибрилляция разрядом максимальной мощности (360 Дж). После разряда немедленно возобновить закрытый массаж сердца и ИВЛ и проводить сердечно- легочную реанимацию в течение 2х минут.
— Если ФЖ сохраняется, то разряд повторяют.
— При отсутствии эффекта следует начать ведение адреналина. Через 2 минуты после введения адреналина и проведения закрытого массажа сердца и ИВЛ наносят третий электрический разряд.
— При отсутствии результата действуют по схеме: лекарственный препарат в/в — массаж сердца и ИВЛ в течение 2 минут — дефибрилляция 360 Дж.
Лекарственный препарат: первое введение — адреналин; второе — кордаро 150 мг; третье — лидокаин 1,5 мг на кг; четвертое — новокаинамид 1000 мг; и вновь по этой схеме.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *