История болезни. Рак средней трети сигмовидной кишки. Т4NxM0P4. Состояние после наложенной петлевой трансверзостомы.

История болезни.

Рак средней трети сигмовидной кишки. Т4NxM0P4. Состояние после наложенной петлевой трансверзостомы.

Жалобы

Жалоб на момент курации нет.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с августа 2001 года, когда впервые стал замечать неинтенсивные схваткообразные боли внизу живота, задержку стула в течение  3-4 дней, сменяющуюся поносом, иногда отмечал кровь на поверхности кала, похудание, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области. Утром 8.08 01г. был в поликлинике на приеме у терапевта, где, со слов больного, почувствовал себя плохо:  появились схваткообразные резкие боли внизу живота, холдный пот, слабость, потерял сознание. Была вызвана бригада скорой помощи. Была сделана обзорная рентгенография брюшной полости и с диагнозом острая кишечная непроходимость больной был доставлен в  ГКБ хирургическое отделение. 8.08.01г. оперирован экстренно по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости. На которой была выявлена причина о. кишечной непроходимости – опухоль толстой кишки (селезеночного изгиба) которая полностью обтурировала просвет кишки. Наложена разгрузочная петлевая  трансверзостома. П\о период протекал тяжело на фоне сопутствующей патологии (ИБС, кардиосклероз, атеросклероз, Г.Б. 2ст.) Со стороны хирургического статуса тачение п\о периода благоприятное. Колостома прижила функционирует. Газы, стул отходят хорошо. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением. 23.08 01г. Выполнена плановая колоноскопия: полностью осмотрена толстая кишка, диагноз подтвержден, взята биопсия для гист. исследования.  25.08 01г. выписан на месяц домой для реабилитации и инвазивного  хирургического лечения. В настоящее время 11.10.01г. находится  на хир. лечении в плановом порядке в  ГКБ  по поводу 2-го этапа операции.

История жизни

Родился в 1925 году в городе Москве, единственным  ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет,  в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе  грузчиком.   С 1972 года по 1993  работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком  заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1953 года,  имеет сына 45-и лет.

Наследственность:  Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

 

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день  был всегда нормирован, работа всегда была  связана с тяжелой физической  нагрузкой.  На последнем месте работы работал в горячем цеху.  Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день,  после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3  дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез:  непереносимость лекарственных средств не отмечает.

Страховой анамнез:  инвалидность 2 группы с января 1995 года.

 

Настоящее состояние

. Состояние больного средней тяжести. Положение активное.  Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина  подкожно-жировой складки над пупком  2 см). Кожные покровы бледные.  Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена.  Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные,  подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) ослаблена. АД 150/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчек не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.

Перкуссия сердца: границы относительной  сердечной тупости

граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя   в 3-м межреберье по l.parasternalis
   
левая на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая               левого края грудины в 4 межреберье  
   
верхняя             у левого края грудины на 4 ребре  
   
левая                   на 2см кнутри от  среднеключичной линии в 5  
                            межреберье  

 

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены,  соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум,  хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий  шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей,  а также в проекциях височных  и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей  определяется   ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро  7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

 

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

 

 

Высота стояния верхушек легких:

  слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Подвижность легочных краев

справа                         7 см

слева                           7 см

 

Аускультация легких:    дыхание везикулярное,  ослабленное в нижних  отделах легких.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые,  не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины  за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Слегка вздут. При  поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. В правом мезогастрии двуствольная калостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг.

Над всей поверхностью живота отмечается перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При поверхностной пальпации болезненных участков, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздрожения брюшины нет.

При глубокой пальпации поперечно-ободочная кишка пальпируется ввиде плотного цилиндра  шириной 7-8 см., эластичная, упругая, увеличеная в размерах. В левом подреберье пальпируется плотное, слегка болезненое образование, округлой  формы. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову  9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отри

 

цательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя  в 9  и нижняя в 11  межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система. Почки  и  область проекции мочеточников не пальпируются,  покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы  развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон  и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Хирургический статус. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий безболезненный при пальпации, учавствует в акте дыхания. При поверхностной пальпации болезненных участков, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздрожения брюшины нет.

При глубокой пальпации поперечно-ободочная кишка пальпируется ввиде плотного цилиндра  шириной 7-8 см., эластичная, упругая, увеличеная в размерах. В левом подреберье пальпируется плотное, слегка болезненое образование, округлой  формы. При аускультации перистальтика обычной интенсивности. Перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Свободной жидкости и газов не отмечается. В правом мезогастрии двуствольная колостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг, функционирует.

Ректальное исследование: сфинктер тоничен, на высоте пальца патологии не выявлено. На перчатке слизь.

Диагноз. Рак селезеночного изгиба толстой кишки. Состояние после петлевой трансверзостомы от 08.08.01г. по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости.

Сопутствующая патология: ИБС. Кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II. Атеросклероз сосудов головного мозга.

Хирургическая тактика. Основным методом лечения  является хирургический – по возможности ранняя резекция пораженного участка толстой кишки.

Показанием к такому вида хирургического вмешательства служит подтверждение опухоли, обтурационная толстокишечная непроходимость, перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью, развитие свищей.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больной нуждается в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2-3 дня до операции  больной получает безшлаковую диету, слабительные средства (вазелиновое масло по 30 г. 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таб. вечером и одну утром), оказывающий бактериостатическое действие на анаэробные бактерии. За 30 мин. до операции делают примедикацию (промедол, димедрол, анальгин), во время операции-ЭТН.

Выбор метода и сроков операции зависят от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метостазов, общего состояеия больного. При отсутствии осложненй (перфорации, непроходимости) и метостазов, хорошего состояния, молодого возраста больного, производится плановая одномоментная операция – радикально удаляется участок кишки с опухолью и формируется анастомоз для восстановления естественного пассажа. При осложнениях опухоли и при экстренных операциях выполняются многоэтапные операции. На первом этапе удаляется кишка с опухолью и операция завершается колостомой. В отдельных случаях формируется колостома без удаления кишки. После ликвидации осложнений вторым этапом опухоль удаляется и колостома ликвидируется. В отдельных случаях ликвидация колостомы проводится третьим этапом. При раке правой половины ободочной к. производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной к. протяженностью 15-20 см., слепую к., восходящюю и правую половину восходящей кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию попер. обод. кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец -в- конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной, нисходящей, сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

У курируемого больного предполагается трех этапная операция т.к. больньой поступил экстренно по поводу обтурац. толстокиш. непроходимости, а так же имеется сопутствующая патология: ибс, кардиосклероз, Г.Б. 2 ст., атеросклероз сосудов головного мозга. Возраст больного 76 лет.

Первый этап (наложение разгрузочной трансверзостомы):  для устранения острой обтурационной толстокишечной непроходимости, стабилизации больного в связи с сопутствующей патологией. Второй этап (левостороняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза по типу конец-в-конец с сохранением колостомы): устранение самой опухоли, приживление анастомоза, профилактика несостоятельности анастомоза. Третий этап (ликвидация колостомы).

План обследования   .

  1. клинический анализ крови
  2. клинический анализ мочи
  3. анализ крови ВИЧ и на RW
  4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
  5. электрокардиография
  6. колоноскопия
  7. обзорная, контрастная (ирригоскопия) рентгенография брюшной полости
  8. рентгенография гр. кл.
  9. УЗИ органов брюшной полости
  10. Консультация тарапевта, невропатолога, уролога, анастозиолога.
  11. Компьютерная томография (для выявления метостатических прочессов).

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.

гемоглобин 110 г\л

эритроциты 3.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.81

количество лейкоцитов 8,5 х 10 в  9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лимфоциты 13

моноциты 4

СОЭ 45 мм\ч

 

Анализ мочи

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 г\л

сахар 0

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

 

Биохимический анализ крови:

мочевина 6.4

общ. белок 75,9

креатинин 0,07

холестерин 8.3

билирубин 10.88

АЛТ 30

АСТ 36

Щф 223

К 2,98

Натрий 142

Хлор 98,8

Электрокардиография

Заключение: Синусовая тахикардия 100 уд. в мин. ИБС, мелкоочаговые изменения в миокарде.

Ректальное исследование

Сфинктор тоничен, на высоте пальца патологии не обнаружено. На перчатке слизь.

Колоноскопия

Опухоль селезеночного изгиба толстой кишки. Состояние после трансверзостомы.

 

При рентгенографии и УЗИ – метастотического поражения не выявленно.

 

Патогистологическое исследование

Умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки.

 

 

 

 

 

Предоперационный эпикриз

Больному Х. 76 лет предлагается в плановом порядке второй этап хирургического лечения рака толстой кишки.

Из анамнеза: больной 08.08.01г. экстренно оперирован по поводу о. обтурационной толстокишечной непроходимости. Наложена разгрузочная трансверзостома. Во время операции была обнаружена опухоль толстой кишки, селезеночного изгиба. Которая явилась причиной обтурационной непроходимости. Взят кусочек опухоли для патогистологического исследования. Результат – умеренно дифференцированная аденокарцинома.

Учитывая наличие сопутствующей патологии, возраст больного, был выписан для реабилитации и коррекции состояния, на месяц под наблюдение участкового терапевта, хирурга.  В настоящее время поступил для второго этапа планового хирургического лечения. При обследовании колоноскопия: опухоль селезеночного изгиба толстой кишки с признаками стенозирования. Состояние после наложения трансверзостомы. При рентгенографии и УЗИ: метастатических поражений не выявленно.

Клинический диагноз: Рак селезеночного изгиба толстой кишки. Состояние после петлевой трансверзостомы от 08.08.01г. по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости.

Сопутствующая патология: ИБС, кардиосклероз, гипертоническая

болезнь 2 ст., атеросклероз сосудов головного мозга.

Показание к операции – второй этап операции. Предполагается левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза по типу конец-в-конец с сохранением колостомы. Обоснование к операции является онкологическое заболевание (аденокарцинома толстой кишки). Больной осмотрен терапевтом, невропатологом, анастезиологом.

Предоперационная подготовка: стол-2, очистительную клизму в стому и анус вечером, утром, вазелиновое масло 15,0-3р., кардиососудистая терапия капотен 25 мг.- 3р., рибоксин 1т.- 3р.; цинарезин, пирацетам, трентал, аскорутин все по 1 таб. 3 раза в день, анализы (общ., биохим., моча). Непосредственно перед операцией за 30 мин.: промедол, димедрол, анальгин.

Больной осмотрен тарапевтом, анастозиологом, невропатологом. Согласие больного на операцию получено. Группа крови 4-ая, резус положительный.

 

Протокол операции

План операции: лапоротомия, левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза конец-в-конец под прекрытием петлевой трансверзостомы. Дренирование брюшной полости.

Обезболевание: ЭТН.

Доступ: срединная лапоротомия.

Ревизия:

Вбрюшной полости выпота нет. В правом подреберье спаечный процесс после перенесенной операции. Трансверзостома без особенностей, печень обычной окраски, цвета, консистенции. В средней трети сигмовидной кишке имеется крупно бугристая, плотной консистенции опухоль. Которая врастает в переднюю брюшную стенку в левом мезогастрии. Опухоль располагается в 50 см. от стомы, размером 10 на 8 см. К ней подпаян большой сальник. Петли лонкой и толстой кишки не расширены их стенки обычной толщены. Другой патологии не выявленно.

Операционный диагноз: Рак средней трети сигмовидной кишки. Т4NxM0P4. Состояние после наложенной петлевой трансверзостомы.

Ход операции: Произведена мобилизация левой половины ободочной кишки, начиная от средней ободочной артерии до нижней трети сигмовидной кишки. При этом взяты на зажимы, пересечены, перевязаны верхние средние и нижние сигмовидные артерии. При мобилизации пересечены и лигированы селезеночно-ободочная и желудочная связки. Брыжейка мобилизированного участка ободочной кишки по частям взята на зажимы, пересечена и лигирована. После подготовок площадок для анастомоза поперечно ободочная и сигмовидная кишка пересечена с помощью аппарата УКЛ-60, на границе средней и дистальной обод. к. и нижней трети сигм. к. Резицированная кишка с б. сальником удалены единым блоком. Наложен трансверзосигмоанастомоз конец-в-конец двухрядным швом. Дефект брыжейки ободочной кишки ушит узловыми шелковыми швами. Восстановлена целостность брюшины по ходу левого латерального канала ч\з контрапертуру. В левый латеральный канал установлен селиконовый дренаж. Контроль по гемостазу – сухо. Послойное ушивание раны. Йод, асептическая наклейка.

 

Дневник

09.10.01г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке. ЧСС- 92 в мин. А\Д 150/90 мм.рт.ст. Язык влажный с сероватым налетом. Живот не вздут, безболезнен при пальпации, учавствует в акте дыхания. В правом мезогастрии двуствольная колостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг, функционирует. Стул в норме, регулярно по стоме. Диурез в норме.

Назначения: стол – голод

Режим – постельный

В/в кап. : р-р глюкозы 10% — 400,0 ; р-р калий хлор 4% — 150,0; р-р магнезии 25% — 5,0; р-р глюкоза 40% — 50.0; инсулин 20 ед.

Р-р реополиглюкин 400.0

Трентал 5.0

Трисоль 400.0

ККБ 100 мг.

Р-р глюкозы 5% — 400,0

Вит. С 5% — 5,0

Вит. В1, В6 аа 2,0 в/м – 1 р.

Аугментин 1,2 гр. – 4р. в\в

Гентамецин 80 мг. – 4 р. в\м

Проф. ТЛА – гепарин 5 тыс. – 4 р.

Стимуляция ЖКТ церукал 2,0 – 4 р. в\в.

Вазелин per os 30,0 – 4 р.

Профилактика о.язвы ранисан 100 мг. – 2 р. в\в

Альмагель 30,0 per os 3 р.

 

 

12.10.01г. Больной переведен из 2 р.о.

Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны. Кожные покровы бледные. В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке. ЧСС- 92 в мин. А\Д 150/90 мм.рт.ст. Язык влажный с сероватым налетом. Живот не вздут, умеренно болезнен в области послеоперационной раны, учавствует в акте дыхания. В правом мезогастрии двуствольная колостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг, функционирует. Стул в норме. Диурез адекватен водной нагрузке.

На перевязке: восполительного инфильтрата в области п/о раны нет. Швы лежат хорошо. По дренажу отделяемого нет. Убран под повязку. Йод, спирт, асептическая повязка.

Назначения: стол – можно пить.

Режим – пост.

СЗП – 450,0

Аминостерин – 500,0

Альбумин 10 % — 100,0

Ампиокс – 1,0-4р. в/м

Метрагил – 100,0 – 3р. в/в

Фенилин – 1\4 т. – 2 р.

ЭКГ – контроль

 

 

13.10.01г. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны. Кожные покровы бледные. В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке. ЧСС- 82 в мин. А\Д 140/80 мм.рт.ст. Язык влажный с сероватым налетом. Живот не вздут, умеренно болезнен в области послеоперационной раны, учавствует в акте дыхания. В правом мезогастрии двуствольная колостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг, функционирует. Стул в норме. Диурез адекватен водной нагрузке.

На перевязке: восполительного инфильтрата в области п/о раны нет. Швы лежат хорошо. По дренажу отделяемого нет. Убран под повязку. Йод, спирт, асептическая повязка.

Назначения: стол – можно пить.

Режим – пост.

Аминостерин – 500,0

Альбумин 10 % — 100,0

Метрагил – 100,0 – 3р. в/в

Фенилин – 1\4 т. – 2 р.

ЭКГ – контроль

 

 

Эпикриз

Больной Х. 76 лет поступил в хирургическое отделение  ГКБ —  27.09.01г. с диагнозом  рак селезеночного изгиба толстой кишки. Состояние после петлевой трансверзостомы от 08.08.01г. по поводу обтурационной толстокиш. непроходимости. Поступил на второй этап плановой левосторонней гемиколонэктомии. При поступлении жалоб не предявлял. Были произведены лаб. исследования (колоноскопия, УЗИ, рентгенография) метастатического поражения не выявленно. 10.10.01г. проведена операция: левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза конец-в-конец с сохранением колостомы. П/о период протекал благополучно. Рекомендованно проведение третьего этапа операции (закрытие колостомы).

 

 

 

 

Используемая литература: учебное пособие под редакцией Кузина М.И., БМЭ, Хирургия ободочной кишки В. И. Юхтин, руководство ошибки в клинической онкологии под редакцией В. И. Чиссова, А.Х. Транхтенберга.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *